Stress và tâm lý người bệnh

1. STRESS

1.1. Khái niệm chung

Do không có từ tương thích trong tiếng Việt nên thuật ngữ stress được sử dụng theo từ gốc nước ngoài.

Lúc đầu thuật ngữ stress được sử dụng trong vật lí học, để chỉ sức nén mà một loại vật liệu phải chịu đựng. Đến năm 1914, Walter Cannon đã sử dụng thuật ngữ này trong sinh lí học, để chỉ các stress cảm xúc. Năm 1935, ông đi sâu nghiên cứu sự cân bằng nội môi ở những động vật có vú khi chúng lâm vào các tình huống khó khăn, như khi gặp phải sự thay đổi về nhiệt độ. Ông cũng mô tả các nhân tố cảm xúc trong quá trình phát sinh, phát triển một số bệnh và xác định vai trò của hệ thần kinh khi cơ thể đối phó với các tình huống khẩn cấp.

Trong y học, từ lâu người ta đã đặt vấn đề là tại sao một số người mắc các bệnh khác nhau lại có những triệu chứng giống nhau. Nhiều tác giả đã mô tả các triệu chứng loét dạ dày, ruột ở những người bị bỏng ngoài da (Svon, 1823; Kerling, 1842) và ở những người bệnh sau một phẫu thuật lớn bị nhiễm trùng (Billrot). Viện Pastuer Rom và viện Yersen đã mô tả tuyến thượng thận của chuột lang bị tăng trưởng và xuất huyết khi bị nhiễm bệnh bạch hầu…

Những nguyên nhân gây ra hiện tượng stress có thể rất khác nhau, nhưng phản ứng của cơ thể đối với chúng thì đều giống nhau. Tất cả các phản ứng này đều diễn ra theo ba giai đoạn:

– Giai đoạn đầu, con người cảm thấy có khó khăn.

– Giai đoạn hai, con người thích nghi với những khó khăn.

– Giai đoạn ba, giai đoạn cuối cùng, con người không chịu đựng được nữa.

Ba giai đoạn này giống như một qui luật chung điều hòa hành vi của mọi sinh vật khi bị rơi vào những điều kiện đặc biệt căng thẳng và giống như tiến trình của một phản ứng thích nghi không đặc hiệu của cơ thể đối với những tác động mạnh mẽ, đột ngột khác nhau của môi trường.

Hans Selye (nhà nghiên cứu người Canada) là người đầu tiên nêu ra một khái niệm stress hiện đại. Năm 1936, ông đã chiết từ dịch tiết của buồng trứng động vật có sừng một loại hormon và đem tiêm nó cho chuột. Sau khi tiêm một thời gian, chuột có những biểu hiện như:

– Vỏ tuyến thượng thận tăng trưởng mạnh và chứa một lượng không lớn các hạt lipit bài tiết.

– Tuyến ức, các hạch limpho và các cấu trúc chứa limpho bị teo nhỏ lại (involution).

– Thành dạ dày, tá tràng, ruột của chuột bị loét và chảy máu.

Những thí nghiệm khác đã cho thấy các chất chiết từ tuyến thượng thận, tuyến tụy và một số chất độc cũng có thể gây ra những biến đổi tương tự như trên.

Lúc đầu, những biến đổi này được gọi là “triệu chứng được gây ra bởi các tác nhân khác nhau”. Về sau, được đổi thành “ triệu chứng thích ứng chung”, hay còn gọi là “triệu chứng stress sinh học”. Ba biến đổi trên đã trở thành ba chỉ số quan trọng của stress và là cơ sở để phát triển một khái niệm đầy đủ về stress.

1.2. Stress tâm lí

Nhìn chung có thể chia stress thành 2 loại chính:

– Stress sinh lí: là toàn bộ những biến đổi về sinh lí, trạng thái sinh lí của cơ thể nhằm đáp lại tác nhân gây stress, ví dụ những biến đổi về nhịp tim, nhịp thở, các thay đổi về nội tiết…

– Stress tâm lí: trạng thái tâm lí xuất hiện nhằm đáp ứng với tác nhân gây stress. Ví dụ: những thay đổi về trí nhớ, tập trung chú ý, các phản ứng cảm xúc…

Dưới góc độ Tâm lí học, stress tâm lí là một trạng thái đặc biệt của cảm xúc. Trong trường hợp stress kéo dài, cường độ thấp, nó có thể được xem như là một trong những biểu hiện của tâm trạng. Ngược lại, nếu stress diễn ra đột ngột, trong một khoảng thời gian ngắn thì nó lại là sự thể hiện của xúc động.

Các hiện tượng tâm lí vốn không tách rời nhau, trong đó trạng thái tâm lí luôn làm nền cho các quá trình tâm lí. Do vậy, những quá trình tâm lí diễn ra trên nền của stress đều chịu sự chi phối của stress. ở mức độ tối ưu, stress đảm bảo cho các quá trình tâm lí, đặc biệt là các quá trình nhận thức đạt được hiệu quả cao. Ngược lại, trong trạng thái mệt mỏi suy kiệt, hiệu quả của các quá trình tâm lí không những bị giảm sút mà toàn bộ nhân cách cũng bị ảnh hưởng. Đó chính là những trường hợp rối loạn stress hoặc distress.

Lẽ đương nhiên bất kì một hiện tượng tâm lí nào cũng đều xuất hiện trên cơ sở các quá trình sinh lí. Chính vì vậy stress tâm lí không thể tách rời với stress sinh lí. Tuy thế, với tư cách là một lĩnh vực khoa học về các hiện tượng tâm lí, Tâm lí học quan tâm và nghiên cứu stress tâm lí nhiều hơn.

Trong thực tế, stress là thuật ngữ đôi khi dùng để chỉ một nguyên nhân, một tác nhân gây ra phản ứng stress (như tiếng ồn của thành phố, cái nắng nóng của sa mạc, bệnh tật, sự thay đổi chỗ ở, việc làm…), hoặc đôi khi dùng để chỉ hậu quả của những tác nhân gây kích thích mạnh (như sự hốt hoảng khi gặp thiên tai nặng nề; sự cô quạnh khi sống lâu ngoài đại dương; sự căng thẳng khi gặp những khó khăn trong công việc…). Những yếu tố đóng vai trò nguyên nhân gây ra stress thường được gọi là các yếu tố gây stress hoặc các stressor. Do vậy không nên nhầm lẫn giữa stress (trạng thái tâm-sinh lí bên trong) với các tác nhân gây stress (các yếu tố bên ngoài).

Trong điều kiện bình thường, stress là một đáp ứng thích nghi về mặt tâm lívà sinh lí. Stress đặt chủ thể vào quá trình dàn xếp thích ứng, tạo ra một cân bằng mới cho cơ thể sau khi chịu những tác động của môi trường. Nói cách khác, phản ứng stress bình thường đã góp phần làm cho cơ thể thích nghi.

Nếu đáp ứng của cá nhân với các yếu tố gây stress không đầy đủ, không thích hợp và cơ thể không tạo ra được một cân bằng mới, thì những chức năng của cơ thể ít nhiều sẽ bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lí cơ thể, tâm lí, hành vi sẽ xuất hiện và sẽ tạo ra những stress bệnh lí cấp tính hoặc kéo dài.

Nhiều người cho rằng, stress là một chứng bệnh gắn liền với nền văn minh hiện đại, bị chi phối bởi sự cạnh tranh và những mối nguy hại.

2. TÂM LÍ NGƯỜI BỆNH VÀ BỆNH TẬT

Khi bị bệnh, tâm lí người bệnh không thể không bị thay đổi. Sự thay đổi tâm lí người bệnh thường diễn ra trên hai bình diện:

– Bình diện thứ nhất: mối quan hệ tương hỗ giữa hiện tượng tâm lí với bệnh tật.

– Bình diện thứ hai: mối quan hệ giữa tâm lí người bệnh và môi trường xung quanh (kể cả môi trường tự nhiên và môi trường xã hội).

Có thể phân định một cách tương đối: mối quan hệ giữa tâm lí người bệnh với bệnh tật là mối quan hệ bên trong và mối quan hệ giữa tâm lí người bệnh với môi trường là mối quan hệ bên ngoài của người bệnh.

2.1. Một số vấn đề chung

Điều dễ dàng nhận thấy rằng một khi bị bệnh thì bản thân bệnh ảnh hưởng đến tâm lí của bệnh nhân. Tuy nhiên sự ảnh hưởng này được diễn ra trên các cấp độ khác nhau.

– Cấp độ cơ thể:

Một khi có bộ phận hay cơ quan nào đó bị bệnh thì hoạt động chung của hệ thống đó cũng bị thay đổi. Đến lượt mình, hệ thần kinh cũng phải có sự điều chỉnh  trong hoạt động của nó do ảnh hưởng của hệ thống bị bệnh. Sự điều chỉnh hoạt động của hệ thần kinh chính là cơ sở dẫn đến sự thay đổi tâm lí của bệnh nhân. Ví dụ như trong trạng thái mệt mỏi, hệ thần kinh trở nên nhạy cảm hơn đối với các kích thích từ bên ngoài. Tiếng người nói bình thường như mọi khi đã làm cho bệnh nhân cảm thấy to hơn, khó chịu hơn.

– Cấp độ tâm lí:

Khi bị bệnh, tâm lí của bệnh nhân có các thay đổi nhất định. Trạng thái tâm lí thường gặp nhất  là trạng thái lo âu. Tuỳ theo mức độ của bệnh và đặc biệt là các đặc điểm nhân cách của cá nhân, phản ứng lo âu của bệnh nhân biểu hiện rất khác nhau, từ thờ ơ coi thường bệnh tật cho đến phản ứng thái quá. Có những trường hợp thậm chí còn rơi vào trạng thái bệnh lí mặc dù có thể bệnh cơ thể không nặng. Bên cạnh đó, các hiện tượng tâm lí của con người lại có liên quan mật thiết với nhau. Trong trạng thái lo âu hoặc cảm xúc không ổn định, khả năng tư duy, trí nhớ và trí tuệ nói chung cũng đều bị ảnh hưởng.

– Cấp độ xã hội:

Mỗi bệnh nhân không chỉ đơn thuần là một cơ thể bị bệnh. Trên bình diện xã hội, họ là chủ thể của các mối quan hệ và các hoạt động cá nhân, xã hội. Họ là thành viên của gia đình (với một số cương vị nhất định như cương vị người chồng và người cha), là thành viên của một nhóm xã hội nào đó (trong cơ sở lao động hoặc trong các tổ chức chính quyền, đoàn thể…). Một khi bị bệnh, các cương vị của họ ít nhiều cũng bị chi phối, bị ảnh hưởng. Thêm vào đó còn có thể là các ảnh hưởng đáng kể về kinh tế: tăng chi phí cho các hoạt động khám, chữa bệnh, giảm thu nhập do nghỉ việc. Tất cả những điều đó đều có ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lí bệnh nhân.

Sự kết hợp cả ba cấp độ đó càng làm cho những biến đổi tâm lí của bệnh nhân trở nên phức tạp hơn.

Tâm lí người bệnh ảnh hưởng trở lại bệnh tật đến mức nào là tùy thuộc vào đời sống tâm lí vốn có của người bệnh. Mỗi người bệnh có những thái độ khác nhau đối với bệnh tật. Có người cho bệnh tật là điều bất hạnh không thể tránh được, đành cam chịu, mặc cho bệnh tật hoành hành. Có người kiên quyết đấu tranh, khắc phục bệnh tật. Có người không sợ bệnh tật, không quan tâm tới bệnh tật. Có người sợ hãi, lo lắng vì bệnh tật. Đôi khi chúng ta gặp những người thích thú với bệnh tật, dùng bệnh tật để tô vẽ cho thế giới quan của mình. Bên cạnh những người giả vờ mắc bệnh, lại có người giả vờ như không bị bệnh tật… Thái độ đối với bệnh tật nói riêng và đời sống tâm lí của người bệnh nói chung ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng huy động sinh lực bản thân trong phòng và chữa bệnh cũng như trong khắc phục hậu quả bệnh tật của người bệnh.

Những diễn biến bệnh tật và biến đổi tâm lí của người bệnh tác động lẫn nhau theo vòng tròn khép kín: bệnh ảnh hưởng đến tâm lí của bệnh nhân và ngược lại, tâm lí cũng ảnh hưởng đến diễn biến và kết cục của bệnh. Các yếu tố tâm lí có thể đóng vai trò là nguyên nhân (như trong một số trường hợp bệnh cơ thể tâm sinh), cũng có thể là hậu quả của bệnh (lo âu, trầm cảm..) hoặc là hiện tượng đi cùng. Khi thăm khám bệnh nhân tại một thời điểm nào đó, các yếu tố tâm lí có thể vừa là hậu quả song chúng lại vừa có thể ảnh hưởng tiếp tới diễn biến của bệnh (có thể làm xấu đi hoặc ngược lại, giúp bệnh nhân có thêm nghị lực đấu tranh chống lại bệnh tật).

2.2. Phản ứng điều trị nội trú

2.2.1. Khái niệm chung

Với người trưởng thành, hầu như ai cũng đã có một vài lần nằm viện. Đối với một số người, việc nằm viên diễn ra thường xuyên. Tuy nhiên phần lớn ít khi phải nằm viện. Đối với họ, lần nhập viện đầu tiên chính là sự báo hiệu cho những thay đổi lớn.

Có rất nhiều thay đổi về mặt xã hội đối với mỗi cá nhân khi phải nhập viện. Trước hết họ “có” thêm một vai trò mới, vai trò hầu như không mấy ai mong muốn: bệnh nhân. Nằm viện kéo theo một loạt các hậu quả. Tư dọ bị hạn chế, không còn được ăn, uống, đọc sách, thức đêm tuỳ ý. Mặc dù biết là cần thiết song nhiều người vẫn cảm thấy ngần ngại khi phải cởi bỏ quần áo ngoài của mình để mặc bộ quần áo bệnh nhân. Nhiều người, đặc biệt là phụ nữ, cảm thấy không dễ chịu chút nào khi có tay người lạ đặt lên cơ thể mình. Ở nhà, nếu buồn người ta có thể đi chơi, gọi điện thoại tán gẫu hay nghe nhạc. Trong bệnh viện, họ không được như vậy. Mặt khác việc thích nghi với chế độ, các qui định trong bệnh viện với nhiều người không thể diễn ra một cách nhanh chóng.

Có nhiều tác giả đã nghiên cứu những phản ứng tâm lý đối với nằm viện. Taylor (1979) nghiên cứu khá tỉ mỉ những phản ứng của bệnh nhân. Bà cảm thấy rằng giảm khả năng tự chủ và giải thể nhân cách (bệnh nhân cảm thấy mình không phải là mình nữa) là hai đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân điều trị nội trú. Taylor cũng đã mô tả những đặc điểm mà theo nhân viên y tế, là bệnh nhân “tốt” họ là những người thụ động, không đòi hỏi và hợp tác. Những người này tuyệt đối nghe lời nhân viên, không bao giờ đưa ra câu hỏi hoặc một đề nghị nào. Ngược lại, đối với những “bệnh nhân kém”, đó là những người được Taylor mô tả là “hành động có chút nổi loạn”, dạng như đi lại nhiều, hút thuốc lá hay uống rượu, bia hoặc thỉnh thoảng đùa cợt với nhân viên. Họ là những người không tuân thủ hoàn toàn nội qui bệnh viện, hay đưa ra câu hỏi hoặc đòi hỏi về điều trị.

Mặc dù nhân viên y tế thường khuyến khích những hành vi “tốt” song Taylor cũng nêu ra những khả năng “bệnh nhân tốt” dẫn đến hồi phục kém. Điểm chủ yếu là do hạn chế tính tích cực của cá nhân. Do vậy những bệnh nhân “tốt” có thể dẫn đến tình trạng họ trở thành “nô lệ” của các chế độ điều trị (Goffman, 1961).

Bệnh nhân “kém” cũng không phải đã hay. Những đòi hỏi phải được chú ý, quan tâm, chấp hành nội qui không nghiêm dễ làm cho nhân viên y tế “lẫn lộn” giữa những phàn nàn quan trọng và không quan trọng. Tuy nhiên những người này cũng có lợi thế nhất định. Do vẫn “giữ lại” ít nhiều quyền tự chủ, khả năng kiểm soát cuộc sống cũng như cảm xúc nên những bệnh nhân này họ rất vui mừng khi được ra viện và nhanh chóng thích ứng với cuộc sống: Karmel (1972) cho thấy ở nhóm bệnh nhân được coi là “ngang bướng” hay gây nhiều “phiền hà” cho nhân viên y tế lại có tỷ lệ trầm cảm thấp hơn và tinh thần, khí thế cao hơn.

Ngôn ngữ bệnh viện cũng là một trong những thay đổi. Ngôn ngữ của nhân viên y tế, đặc biệt là những người có thâm niên trong nghề thường giống với ngôn ngữ của người lớn đối với trẻ nhỏ. Bệnh nhân được “mời” như ra lệnh đến chỗ bác sĩ, bị yêu cầu cởi áo, lên giường, xuống giường. Nhiều bệnh nhân cao tuổi nghe những lới nói như vậy cứ có cảm tưởng rằng mình là một đứa bé nghịch ngợm. Những cảm nhận khó chịu như vậy càng tăng lên khi họ lại phải nghe ngôn ngữ bất cẩn của  các y tá, điều dưỡng viên.

1.2.2. Các dạng phản ứng với bệnh

Khi bị bệnh, đặc biệt là khi phải vào điều trị nội trú, cá nhân đều có các phản ứng đối với bệnh cũng như đối với quá trình điều trị. Có thể phân chia ra 4 dạng phản ứng chính.

– Trầm cảm-lo âu. Có rất nhiều yếu tố trong bệnh viên có thể gây stress hoặc lo âu cho bệnh nhân. Các cứ liệu cho thấy những biểu hiện lo âu là khá phổ biến.

Kết quả những phỏng vấn của Wilson và Barnet (1976) cho thấy sự cách li gia đình, bạn bè, công việc là nguyên nhân chủ yếu gây lo âu ở người bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của Johnston (1982), nhân viên điều dưỡng đánh giá quá cao sự chăm sóc y tế còn bệnh nhân lại lo lắng đến cuộc sống của họ sau khi ra viện. Trong nghiên cứu sau (Johnston, 1987) bà lại thông báo rằng lo lắng đến phẫu thuật là quan tâm số 1 của bệnh nhân.

Trầm cảm ở bệnh nhân cũng là đề tài được nhiều người quan tâm. Moffic và Paykel (1975) cho thấy có 24% số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa có biểu hiện của trầm cảm theo thang trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory- BDI). Một số tác giả khác đưa ra tỉ lệ 33% số bệnh nhân nội trú bị trầm cảm. Cũng có những nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và mức độ nặng của trầm cảm. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho rằng không có sự liên quan như vậy. Các tác giả cũng chưa tìm thấy mối tương quan giữa thời gian bị bệnh và mức độ trầm cảm.

– Ám ảnh – nghi bệnh. Bệnh luôn là nỗi ám ảnh của bệnh nhân. Trong đầu bệnh nhân luôn xuất hiện những câu hỏi mà mỗi khi có câu trả lời thì bệnh nhân lại cũng có cơ sở để đặt ra câu hỏi ngược lại. Ví dụ như bệnh nhân được chẩn đoán là viêm da song sau đó lại nghi ngờ mình có thể bị tiểu đường. Sự nghi ngờ như vậy là do có một người quen cuae bệnh nhân bị tiểu đường, lúc đầu cũng được chẩn đoán là viêm da nhưng điều trị mãi mà không khỏi. Sau khi được giải thích rằng bệnh tiểu đường còn có một số triệu chứng khác, ví dụ, hay khô miệng, uống nhiều nước, sút cân, bệnh nhân tự thấy mình có vẻ cũng hay khô miệng, uống nhiều nước và thường xuyên cân để theo dõi sự sút cân.

– Phản ứng phân li.  Đối với người có dạng phản ứng này, bệnh tật dường như là “tai hoạ”. Bệnh nhân hay có các phản ứng: kêu, rên, hay phàn nàn rằng số mình khổ…Tuy nhiên những phản ứng như vậy chỉ diễn ra khi có mặt người khác như nhân viên y tế, người nhà hoặc người thân. Những người có nét tính cách phân li thường dễ có phản ứng phân li khi bị bệnh. Phản ứng này, về mặt vô thức, nhằm thu hút sự chú ý của người khác tới bản thân bệnh nhân.

– Phản ứng phủ định bệnh. Đây là dạng phản ứng cũng thường hay gặp. Khi có những biểu hiện ban đầu của bệnh, họ thường né tránh sự thật. Ví dụ, khi có các triệu chứng ban đầu như đau nhiều, người nhanh mệt mỏi…họ có thyể tìm ra những lí do khác nhau (trừ bệnh) để giải thích. Khi buộc phải đi khám và đã được chẩn đoán, họ cho rằng có thể họ không bị bệnh như bác sĩ chẩn đoán bởi “bác sĩ nhìn đâu cũng thấy vi trùng”. Trong trường hợp đã có các triệu chứng bệnh không thể bác bỏ được thì họ lại cho rằng mức độ của bệnh không nghiêm trọng như bác sĩ khẳng định.

3. TÂM LÍ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ CHUNG CỦA BỆNH

3.1. Yếu tố đau

Đau là một cảm giác khó chịu song nó lại cần thiết cho cơ thể. nếu chúng ta không có cảm giác đau, cơ thể của chúng ta có nguy cơ bị tổn thương nhiều hơn hoặc thậm chí dẫn đến việc chúng ta tự huỷ hoại cơ thể của mình. Ví dụ, chẳng may chúng ta bị ngã rạn xương. nếu không có cảm giác đau, chúng ta cứ đi lại, mang vác, chạy nhảy như bình thường thì nguy cơ chân bị gãy là rất rõ.

Dưới góc độ sinh lý học, các tín hiệu đau buộc cơ thể  không được hoặc hạn chế huy động vùng bị tổn thương vào các hoạt động thông thường cho đến khi nào vùng tổn thương đó được phục hồi. Sinh lý học cũng không thể giải thích được mọi khía cạnh của đau. Ví dụ, với những trường hợp đau mạn tính, không có vùng cơ thể cụ thể nào bị tổn thương nhưng cảm giác đau cứ dai dẳng, kéo dài triền miên. Tuy nhiên cũng không hợp lí nếu quan niệm rằng đau hoàn toàn là do yếu tố tâm lí.

Có một số cách lí giải yếu tố tâm lí trong đau.

+ Phân tâm học. Ngay từ năm 1893, Breurer và Freud là hai bác sĩ tâm thần đã đưa ra những giải thích về đau không đặc hiệu (đau không liên quan đến những vấn đề về cơ thể). Họ cho rằng phần chìm của tảng băng chính là những xung đột tâm thần được chuyển đổi sang các vấn đề  cơ thể và thành các triệu chứng cơ thể. Năm 1959, Engel đã phát triển những ý tưởng của Breurer và Freud khi cho rằng trải nghiệm của bệnh nhân đóng vai trò rất lớn trong những vấn đề lâm sàng. Cũng theo ông, có người có “cơ địa đau” và trong trường hợp này yếu tố tâm lý đóng vai trò chủ yếu trong cảm giác đau dù cho có hay không có các kích thích từ bên ngoài. Với những người như vậy cứ hết đau chỗ này lại đến đau chỗ khác, sau những cảm giác đau này chính là mặc cảm tội lỗi (vô thức hoặc là ý thức), là trầm cảm.  Những người này, theo Engel, rất ít khi thành công trong cuộc sống. Như vậy đau gắn liền với những vấn đề của nhân cách.

+ Tiếp cận hành vi.

Fordyce và CS (1973) thì lại cho rằng đau liên quan đến các yếu tố hành vi và môi trường hơn là nhân cách. Luận điểm này dựa trên lý thuyết của Skinner (1971) về hành vi được củng cố do kết quả.

Khi một bệnh nhân đến khám bệnh, họ kể với bác sĩ rằng họ bị đau và họ phải thể hiện đau như thế nào. Trong một chừng mực nhất định, những hành vi đau đớn cũng gây ấn tượng cho bác sĩ. Song những hành vi như vậy cũng có thể được củng cố bởi các hậu quả xã hội.

– Củng cố dương tính: được sự quan tâm, chú ý, được cho thuốc, nghỉ ngơi.

– Củng cố âm tính: sợ người khác coi thường hoặc chế diễu hay bị mất quyền lợi.

+ Sự khác biệt về văn hoá và giới:

Melzack và Wall (1991) cho rằng cảm giác đau thì  giống nhau nhưng khả năng  chịu đựng thì lại khác nhau. Thực ra ngay từ năm 1952, Zborowski đã chỉ ra rằng thổ dân Mỹ thường ít thể hiện nỗi đau của mình ở chỗ đông người. Họ chỉ thường gào thét lên (do đau) khi chỉ có một mình. Người Do Thái và người Italia thì ngược lại.

Liệu có sự khác biệt về khả năng chịu đau ở 2 giới? Câu trả lời cũng rất khác nhau. Có nghiên cứu thì cho rằng không có sự khác biệt, cũng có tác giả lại đưa ra nhận xét rằng phụ nữ chịu đâu tốt hơn nam giới, đặc biệt là khả năng chịu đau của phụ nữ tăng lên sau khi họ có con. Có lẽ những đau đớn trong khi vượt cạn đã là đỉnh điểm đối với người phụ nữ.

Hiện nay người ta cũng đang tiếp tục nghiên cứu sự khác biệt giữa các nền văn hoá  về khả năng chịu đau.

3.2. Những khía cạnh tâm lý của cái chết

3.2.1. Khái niệm chung

Càng đi về cuối cuộc đời, người ta càng buộc phải chứng kiến nhiều hơn cái chết của những người thân yêu, của bạn bè trước khi phải đối mặt với cái chết của chính mình. Trong thực hành y học, nhiều thầy thuốc phải chứng kiến cái chết của người bệnh và sự đau khổ của những người thân của họ. Cũng không ít trường hợp có sự bất đồng giữa người nhà với nhân viên y tế, khi những con người đang đau khổ đó cho rằng các thầy thuốc là những người “vô cảm”, chai sạn với cái chết của con người. Nếu phân loại, có thể tạm chia ra làm 3 loại cái chết:

+ Chết đột ngột: chết do cơn đột quỵ, do mất nhiều máu, do sốc phản vệ khi tiêm thuốc…

+ Chết từ từ: chết do bệnh AIDS, do ung thư, do bệnh nặng dần…

+ Chết do tuổi già.

Trong bệnh viện, thường gặp nhất là dạng đầu. Do đặc điểm văn hoá, người Việt Nam đều muốn được chết (khi cái chết đến gần) trong ngôi nhà của mình với sự có mặt của những người thân yêu. Trong bệnh viện, nhiều trường hợp khi tình trạng bệnh đã rất nặng, người nhà xin đón bệnh nhân về để lo liệu.

3.2.2. Các giai đoạn chết

Không kể những trường hợp chết đột ngột, nhìn chung trên đường “đi đến” cái chết, con người thường trải qua các giai đoạn khác nhau.  Kubler-Ross (1970), người đi đầu trong lĩnh vực nghiên cứu tâm lí về cái chết đã bắt tay vào những vấn đề này từ những năm 60 của thế kỉ 20. Qua phỏng vấn hơn 200 bệnh nhân trước khi chết, bà đã đưa ra một mô hình gồm 5 giai đoạn như sau:

Giai đoạn I: Từ chối. Chối bỏ, sốc và không tin. Đó là những phản ứng đầu tiên khi bệnh nhân biết rằng mình đã ở vào giai đoạn cuối và cái chết đã cận kề với họ. Theo  Kubler-Ross, một số người có những phản ứng này cho đến những giây phút cuối cùng của cuộc đời.

Giai đoạn II: Tức giận/kích động. Sau khi chối từ, bệnh nhân trở nên khó tính, hay đòi hỏi, gây khó khăn. Họ hay đưa ra những câu hỏi không có câu trả lời: tại sao lại là tôi phải chết?

Giai đoạn III: Mặc cả. Bệnh nhân muốn có nhiều thời gian hơn để trì hoãn cái chết.

Giai đoạn IV: Trầm cảm. Đây là dấu hiệu đầu tiên của sự chấp nhận mất mát, không thể tránh.

Giai đoạn V: Chấp nhận, buông xuôi, sẵn sàng cho cái chết. Lúc này họ rất muốn có người thân bên cạnh. Giao tiếp ngôn ngữ  thường là không cần thiết trong giai đoạn này.

Tuy nhiên mô hình này cũng bị phê phán rằng rất nhiều trường hợp không diễn ra tuần tự qua 5 giai đoạn như vậy, rằng trạng thái tâm lí của bệnh nhân có thể chuyển đột ngột từ giai đoạn này sang giai đoạn khác và có nhiều yếu tố ảnh hướng tới diễn biến của quá trình này như: tuổi, giới, dân tộc, xã hội, các đặc điểm nhân cách…(Butller và Lewis, 1982).

3.2.3. Sự đau buồn khi mất người thân

Hầu như bất kì ai cũng cảm thấy đau khổ khi mất người thân. Theo Bowlby (1980), sự đâu khổ này có thể được chia thành 4 giai đoạn:

– Giai đoạn I: Sững sờ. Quên hết mọi chuyện. Cảm giác ngột ngạt, khó thở.

– Giai đoạn II: Mong mỏi, khát khao. Người còn sống cố gắng tìm kiếm người đã chết. Nhiều lúc họ không tin rằng người thân của họ đã chết và thậm chí những hình ảnh traong mơ làm cho họ có cảm giác rằng hình như họ vẫn còn gặp được người thân. Họ thường cảm thấy bất an, kích động, cảm giác tội lỗi, buồn rầu, khóc lóc, thương tiếc. Mất ngủ, kém ăn cũng là những hiện tượng thường gặp.

– Giai đoạn III: Tuyệt vọng. Mất mát đã là sự thật buộc phải chấp nhận. Điều này lại dẫn đến trầm cảm, cảm giác trống trải, vô vọng, suy sụp và mátt ngủ nhiều hơn.

– Giai đoạn IV: Phục hồi. Mọi việc dần ổn định trở lại. Thỉnh thoảng ý nghĩ về người đã khuất có xuất hiện trở lại song không kéo dài và không chi phối nhiều đến hành vi, cảm xúc cá nhân.

Bowlby cũng nhấn mạnh đến tính linh hoạt của mô hình. Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu vẫn khẳng định rằng sự đau khổ không hoàn toàn diễn ra theo cách đó.

Qua tổng hợp các nghiên cứu, Wortmann và Silver (1990) cho thấy có 4 dạng thể hiện đau khổ khác nhau:

– Đau khổ kéo dài, triền miên

– Đau khổ xuất hiện một thời gian sau đó cá nhân ổn định trở lại.

– Đau khổ xuất hiện muộn. Đây là những trường hợp mà thoạt đầu dường như cá nhân không có phẩn ứng mạnh lắm. Tuy nhiên một thời gian sau khi người thân qua đời, cá nhân cảm nhận thấy những thiếu hụt, mất mát không gì bù đắp được. Trạng thái này rất lâu hồi phục.

– Không có biểu hiện đau khổ.

Dù sao chăng nữa các thầy thuốc cũng phải lưu ý rằng khi có một bệnh nhân chết thì có nhiều người khác đau khổ, dù rằng ở các trạng thái, các mức độ và các hình thức biểu hiện có thể khác nhau.

3.2.4. Yếu tố văn hoá

Khi có người thân qua đời, mọi người đều cảm thấy đau khổ. Tuy nhiên sự thể hiện cảm xúc này bị chi phối rất nhiều bởi yếu tố văn hoá. ở nước ta, theo truyền thống văn hoá Phương Đông, người chết chỉ là người đi xa và người còn sống vẫn tuân theo một số cách thức duy trì quan hệ tình cảm với người đã khuất như: cúng 3 ngày, 49 ngày, 100 ngày, hàng năm, lập bàn thờ… Ngược lại, ở các nước Âu- Mĩ, người ta thường động viên gia chủ nhanh chóng quên đi đau khổ để trở về với công việc thường ngày.