Rối loạn lo âu lan tỏa
- Khái niệm
Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần khác hoặc do một bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thể kiểm soát được, biểu hiện vững chắc, mạn tính và khuếch tán, thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kịch phát. . Rối loạn lo âu thường phối hợp với tăng cảm xúc, biểu hiện qua các triệu chứng chung về nội tạng và vận động.
- Tỷ lệ
Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn lo âu hiện tại là khoảng 5% dân số. Cơ chế bệnh sinh của bệnh khá phức tạp và chưa rõ ràng, đang được nghiên cứu thêm.
- Triệu chứng
Bệnh nhân có rối loạn lo âu, đặc biệt là những cơn xung động hoảng sợ, thường kèm theo rối loạn các chức năng xã hội và có nguy cơ lạm dụng thuốc cao hơn người bình thường. Những bệnh nhân này, nếu có rối loạn nhân cách kèm theo rối loạn lo âu thì điều trị bằng các thuốc hướng tâm thần rất kém hiệu quả.
Những nét chính của rối loạn lo âu lan toả là dai dẳng, không khu trú, không nổi bật trong bất kỳ hoàn cảnh nào như các rối loạn lo âu khác.
Rối loạn lo âu lan toả là lo âu quá mức xảy ra vài ngày về một sự kiện hoạt động cho một giai đoạn kéo dài 6 tháng. Bệnh nhân rất khó kiểm soát rối loạn lo âu của bản thân.
Rối loạn lo âu và lo lắng phối hợp với ít nhất 3 trong số các triệu chứng thêm vào là mất thư giãn, dễ mệt mỏi, khó tập trung chú ý, cáu gắt, tăng trương lực cơ và mất ngủ (trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng).
Sự tập trung của rối loạn lo âu và lo lắng không phải là do một bệnh tâm thần như: có cơn xung động hoảng sợ, sợ tiếp xúc ở nơi đông người, sợ bị nhiễm bệnh, xa nhà hoặc quan hệ khép kín, giảm cân, có nhiều than phiền về cơ thể hoặc có ám ảnh nghiêm trọng và rối loạn lo âu không xảy ra trong rối loạn stress sau sang chấn.
Bệnh nhân lo âu lan toả không thường xuyên xác nhận biểu hiện lo âu là quá mức mà họ chỉ công nhận là khó chịu do lo lắng kéo dài, khó kiểm soát lo âu hoặc các trải nghiệm liên quan đến thiệt thòi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.
Rối loạn không do hậu quả của một chất (ma túy hoặc thuốc hướng tâm thần) hoặc bệnh thực tổn và không xảy ra trong rối loạn cảm xúc, rối loạn tâm thần hoặc rối loạn chậm phát triển tâm thần.
Cường độ và tính chất của rối loạn lo âu là quá mức so với hoạt động bình thường và so với mức độ gây khiếp sợ của sự kiện. Bệnh nhân rất khó dừng các ý nghĩ lo âu do tập trung chú ý bị cản trở.
Người lớn rối loạn lo âu lan toả thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và thói quen cuộc sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, sức khoẻ của các thành viên trong gia đình, rủi ro với con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Ngược lại, trẻ em rối loạn lo âu lan toả có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản thân.
Nhận thức được nguy cơ và ý nghĩa của việc cung cấp kiến thức sớm nhận biết các hình thái biểu hiện của lo âu trong thực hành lâm sàng để phát triển kịp thời, điều trị sớm làm giảm khó chịu và phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt của bệnh nhân. Chúng tôi thấy cần thiết phải trình bày đặc điểm lâm sàng của lo âu và nguyên tắc áp dụng chẩn đoán ở Việt Nam
- Chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả:
Tiêu chuẩn đoán chẩn đoán theo ICD-10F(mã số 41.1):
Bệnh nhân phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong nhiều tuần và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng đó gồm:
a/ Sợ hãi (lo lắng về sự bất hạnh trong tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung tư tưởng,…).
b/ Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau đầu, run rẩy,
không có khả năng thư giãn).
c/ Hoạt động thần kinh thực vật quá mức (ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng,…)
- Các hình thái lâm sàng lo âu:
– lo âu lan tỏa
– lo âu do một chất
– lo âu do bệnh thực tổn
– rối loạn hoảng sợ
– rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm
– các rối loạn lo âu khác
- Nguyên tắc điều trị và phương pháp sử dụng thuốc:
Điều trị lo âu bao gồm điều trị bằng thuốc và điều trị bằng tâm lý.
6.1 Điều trị bằng thuốc:
Thuốc điều trị rối loạn lo âu bao gồm 2 nhóm: benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm
6.1.1 Nhóm bezodiazepin:
Tác dụng dược lý của benzodiazepin trên hệ limbic, trên một số nhóm neuron noradrenergic ở nền não thất IV (nhân đỏ), trong các trường hợp rối loạn lo âu trung bình.
Hệ thống dẫn truyền thần kinh có vai trò trong rối loạn lo âu là hệ GABA và hệ serotonin (đặc biệt là thụ cảm thể 5HT1). Acid gamaaminobutiric (GABA) phân bố rộng rãi trong hệ thần kinh trung ương và trong chất xám của tủy sống. Nồng độ GABA cao nhất ở vùng dưới đồi, nền não và vỏ não.
Benzodiazepin tác động lên thụ cảm thể GABA, nằm ở hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác dụng chống rối loạn lo âu, chống co giật, gây ngủ và giãn cơ. Benzodiazepin liên quan đến phức hợp GABA (thụ cảm thể benzodiazepin) làm tăng ức chế xinap trung gian của GABA.
Các benzodiazepin có cấu trúc hoá học gần giống nhau, sự khác nhau chỉ ở chuyển hoá và thời gian bán hủy. Nồng độ trong huyết tương đạt cao nhất sau 1-3 giờ uống thuốc, thời gian bán hủy khác nhau ở mỗi loại, từ 2 giờ với triazolam, đến 30 giờ với diazepam và 200 giờ với flurazepam. Thời gian bán hủy rất quan trọng để xác định hiện tượng cai thuốc.
Với các sản phẩm có thời gian bán hủy lớn, hiện tượng cai có thể xuất hiện sau 2 tuần. Do các thuốc tan trong mỡ, đi qua nhau thai nên trong trường hợp điều trị dài ngày ở người có thai, có thể có hiện tượng nhiễm độc đối với thai nhi hoặc cai.
Tác dụng phụ:
+ Tác dụng phụ hay gặp là chóng mặt, đau đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cân bằng, rối loạn khí sắc và một số tác dụng khác như trạng thái lo âu và đứng ngồi không yên.
+ Tác dụng thứ phát là tình trạng phụ thuộc thuốc. Trạng thái này xuất hiện sau một thời gian dùng thuốc từ vài tháng trở lên.
+ Các sản phẩm có thời gian bán hủy ngắn như midazolam, triazolam được dùng gây ngủ, trong khi các sản phẩm có thời gian bán hủy trung bình và dài được chỉ định điều trị lo âu.
Chống chỉ định của benzodiazepin:
+ Benzodiazepin là thuốc được dung nạp tốt, ít có chống chỉ định.
+ Chống chỉ định là
– Thiếu máu nặng.
– Suy hô hấp.
– Dị ứng với benzodiazepin.
– Có thai.
+ Lưu ý: benzodiazepin cần sử dụng cẩn thận đối với các trường hợp:
– Suy thận mãn.
– Suy gan và suy tim.
– Người già gây rối loạn ý thức.
– Không dùng dài ngày sẽ nghiện.
– Không phối hợp với rượu và thuốc ngủ.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy bezodiazepin có tác dụng với rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát như loxazepam, clonazepam và aprazolam, nhưng phải dùng liều gấp 3 lần liều điều trị rối loạn lo âu lan toả.
+ Gây nghiện, nên người ta thường kết hợp 2 loại thuốc để nhanh chóng đạt được hiệu quả điều trị và hạn chế gây nghiện.
Ví dụ: sử dụng đồng thời các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc các thuốc ức chế biệt định thụ cảm thể của serotonin với liều tăng dần cùng với các thuốc loại benzodiazepin như clonazepam hoặc aplazolam.
+ Sau một thời gian ngắn, bệnh nhân sẽ hết ám ảnh và hoảng sợ dưới tác dụng của benzodiazepin. Tiếp theo là thuốc chống trầm cảm có hiệu quả (8-12 tuần), sau đó sẽ giảm dần bezodiazepin và cắt hẳn và chỉ duy trì bằng thuốc chống trầm cảm.
+ Benzodiazepin sử dụng trong rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất, rối loạn lo âu do bệnh thực tổn và ám ảnh sợ xã hội. Trong các trường hợp có ám ảnh thì các thuốc chống trầm cảm được ưu tiên hàng đầu
+ Sử dụng bezodiazepin để nhanh chóng cắt cơn hoảng sợ kịch phát, sau đó thay thế dần bằng thuốc chống trầm cảm để tránh gây nghiện.
6.1.2 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng có tác dụng an dịu
+ Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện sau 8-12 tuần.
+ Khi dùng thuốc cần tăng từ từ, khởi đầu bằng liều tối thiểu, nên cho bệnh nhân uống sau bữa ăn.
+ Do thời gian bán hủy của thuốc kéo dài, chỉ cần dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Sau đó cần tăng dần liều đến khi đạt liều tối ưu (thường cao gấp 2-3 lần liều điều trị rối loạn trầm cảm thông thường).
+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, đa vòng thời gian điều trị ám ảnh và hoảng sợ cũng cần kéo dài, tối thiểu từ 18-24 tháng.
+ Ưu điểm của thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng là có thể sử dụng thay thế hoặc kết hợp với bezodiazepin để điều trị rối loạn lo âu. Thuốc có tác dụng an dịu, bệnh nhân dễ dàng kiểm soát được rối loạn lo âu và rối loạn giấc ngủ.
+ Nhược điểm của thuốc là gây buồn ngủ (do tác dụng an dịu), nên thận trọng khi lái xe.
+ Thuốc tác dụng kém với ám ảnh và hoảng sợ (trừ clomipramin). Thuốc, đặc biệt là elavil, gây độc với cơ tim do tác dụng kháng cholin. Ngoài ra thuốc còn làm tăng cân.
+ Chỉ định ưu tiên là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất hoặc do bệnh thực tổn.
+ Chỉ định thứ 2 là thay thế thuốc chống trầm cảm tác dụng biệt định trên hệ serotoninergic để điều trị ám ảnh hoặc cơn hoảng sợ.
6.1.3 Thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ thống serotonin
+ Có tác dụng trong rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát.
+ Hiệu quả của thuốc chỉ xuất hiện sau 8-12 tuần.
+ Khi dùng thuốc cần tăng dần liều để tránh gây đau dạ dày, nên cho uống vào sau bữa ăn.
+ Thời gian bán hủy kéo dài, nên chỉ dùng 1 lần / ngày. Có thể pha thuốc vào nước hoa quả để làm giảm tác dụng phụ. Thời gian điều trị cần kéo dài.
+ Liều thuốc điều trị ám ảnh phải cao hơn liều điều trị trầm cảm từ 1-3 lần (20-60 mg/ ngày với prozac). Khi đạt kết quả điều trị, sử dụng liều duy trì lâu dài bằng 1/2-1/3 liều tấn công.
+ Thời gian điều trị ám ảnh thường kéo dài, tối thiểu là 18-24 tháng. Đặc biệt rối loạn ám ảnh-cưỡng bức cần điều trị duy trì suốt đời.
+ Ưu điểm các thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninergic có ít tác dụng phụ, dung nạp tốt, thời gian bán hủy dài. Do đó chỉ cần dùng 1 lần/ ngày.
+ Thuốc có hiệu quả với ám ảnh sợ, cơn hoảng sợ kịch phát và ám ảnh-cưỡng bức. Vì vậy được chỉ định trong cơn hoảng sợ, ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định và ám ảnh-cưỡng bức.
+ Nhược điểm của thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninergic là gây rối loạn lo âu (đặc biệt trong thời gian đầu). Do vậy thuốc không có kết quả với rối loạn lo âu kèm theo như: rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất,…Tác dụng của thuốc rất chậm (8-12 tuần) nên cần kết hợp với thuốc chống rối loạn lo âu và ám ảnh khác như bezodiazepin.
+ Thuốc gây liệt dương, chậm xuất tinh ở nam và lãnh đạm ở nữ giới. Ngoài ra, thuốc còn gây ra chán ăn, giảm trọng lượng (từ 5-10%).
+ Chỉ định ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có kèm theo cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ biệt định và rối loạn ám ảnh-cưỡng bức.
6.2 Điều trị bằng tâm lý
+ Điều trị bằng tâm lý có nhiều trường hợp cho kết quả tốt.
+ Tốt nhất là áp dụng đồng thời cả 2 loại liệu pháp tâm lý và hoá dược.
+ Điều trị bằng tâm lý để duy trì cảm xúc của bệnh nhân để giải thích cho các triệu chứng cơ thể chỉ là hậu quả của rối loạn lo âu.
+ Liệu pháp thư giãn và tâm lý cá nhân là hiệu quả nhất. Những liệu pháp này nhằm đánh giá các hành vi-nhận thức, nhằm điều chỉnh hành vi trong những tình huống của đời sống hàng ngày được lặp đi lặp lại và bệnh nhân tìm được cách chấp nhận những hành vi phù hợp.
Trả lời