1  MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG

1.1    Khái niệm

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng một giai đoạn rối loạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạn trầm cảm trong quá trình phát triển của bệnh. Tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm 1% dân số, giữa 2 giới không có sự khác biệt, tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm chủ yếu.

1.2        Phân loại

1.2.1        Trong ICD-10

Trong ICD-10, rối loạn cảm xúc lưỡng cực được xếp trong mục F31. Cụ thể:

F31.0  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

F31.1  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần

F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần

F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại thuyên giảm

F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác.

1.2.2        Trong DSM-5

Rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan

— . — (– . –) Rối loạn lưỡng cực I

— . — (– . –) Hiện tại hoặc chủ yếu hiện tại là hưng cảm

296.41 (F31.11) Nhẹ

296.42 (F31.12) Vừa

296.43 (F31.13) Nặng

296.44 (F31.2) Có triệu chứng loạn thần

296.45 (F31.73) Thuyên giảm một phần

296.46 (F31.74) Thuyên giảm hoàn toàn

296.44 (F31.9)  Không biệt định

296.40 (F31.0) Hiện tại hoặc chủ yếu hiện tại là hưng cảm nhẹ

296.45 (F31.73) Thuyên giảm một phần

296.46 (F31.74) Thuyên giảm hoàn toàn

296.44 (F31.9)  Không biệt định

— . — (– . –) Hiện tại hoặc chủ yếu hiện tại là trầm cảm

296.51 (F31.31) Nhẹ

296.52 (F31.32) Vừa

296.53 (F31.33) Nặng

296.54 (F31.5) Có triệu chứng loạn thần

296.55 (F31.75) Thuyên giảm một phần

296.56 (F31.76) Thuyên giảm hoàn toàn

296.50 (F31.9)  Không biệt định

296.89 (F31.81) Rối loạn lưỡng cực II

301.13 (F34.0) Rối loạn khí sắc chu kì

293.83 Rối loạn lưỡng cực do một bệnh cơ thể

296.89 Rối loạn lưỡng cực và rối loạn liên quan biệt định khác

296.80 Rối loạn lưỡng cực và rối loạn liên quan không biệt định

2          Rối loạn lưỡng cực I

2.1        Triệu chứng

Trong rối loạn lưỡng cực I, bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp. Trong thực tế, ngoài giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, bệnh nhân thường có thêm một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Như vậy, rối loạn lưỡng cực I có các tình huống sau:

– Bệnh nhân chỉ có 1 cơn hưng cảm, hoặc cơn hỗn hợp duy nhất.

– Bệnh nhân hiện tại có 1 cơn trầm cảm, nhưng đã có một hay nhiều cơn hưng cảm, hoặc cơn hỗn hợp trong tiền sử.

– Bệnh nhân hiện tại có 1 cơn hưng cảm, hoặc cơn hỗn hợp, nhưng đã có một hay nhiều cơn trầm cảm trong tiền sử.

Về tiêu chuẩn loại trừ, rối loạn lưỡng cực I đòi hỏi phải thoả mãn 2 điều kiện sau:

– Rối loạn cảm xúc không phải là hậu quả trực tiếp của một ma tuý hoặc một thuốc (corticoid, thuốc chống trầm cảm).

– Rối loạn cảm xúc không phải là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể.

Ngoài ra, cần phải loại trừ các bệnh tâm thần khác như rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Rối loạn lưỡng cực I  là bệnh rất hay tái phát. Bệnh được coi là tái phát nếu bệnh nhân có hiện tượng đảo pha (từ hưng cảm sang trầm cảm hoặc ngược lại) hoặc đã có thêm một cơn cùng loại với cơn trước đây nhưng khoảng thời gian giữa các cơn kéo dài ít nhất 2 tháng không có các triệu chứng. Nếu quãng thời gian giữa các cơn ngắn hơn 2 tháng thì vẫn coi chúng là một cơn duy nhất.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất hay đổi pha từ cơn hưng cảm sang cơn trầm cảm và ngược lại. Sự thay đổi cực được định nghĩa:

– Cơn hưng cảm (hoặc cơn hỗn hợp) chuyển thành cơn trầm cảm.

– Cơn trầm cảm chuyển thành cơn hưng cảm (hoặc hỗn hợp).

Không được coi là đổi pha trong các trường hợp sau:

– Cơn hưng cảm (hoặc hỗn hợp) chuyển thành cơn hưng cảm nhẹ.

– Cơn hỗn hợp chuyển thành cơn hưng cảm.

2.2        Phân loại thể bệnh

Các thể bệnh của rối loạn lưỡng cực I áp dụng cho giai đoạn hiện tại (hưng cảm, hỗn hợp hoặc trầm cảm chủ yếu). Có các loại phân chia thể bệnh sau:

– Phân loại theo mức mức độ nặng của giai đoạn hiện tại. Người ta phân chia thành các mức độ nhẹ, vừa, nặng không có loạn thần, nặng có loạn thần, lui bệnh hoàn toàn, lui bệnh một phần. Mức độ nhẹ, vừa, nặng… ở đây là mức độ của cơn rối loạn cảm xúc đang diễn ra. Nghĩa là căn cứ vào số lượng triệu chứng của cơn rối loạn cảm xúc hiện tại để đánh giá.

– Phân loại theo yếu tố căng trương lực. Căng trương lực có thể xuất hiện cả trong cơn hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp mức độ nặng. Các triệu chứng căng trương lực thể hiện ở đây là kích động căng trương lực (kích động trong không gian hẹp) hoặc bất động căng trương lực (bệnh nhân có các triệu chứng sững sờ, uấn sáp, tạo hình).

– Phân loại theo yếu tố khởi phát sau đẻ, áp dụng cho bệnh nhân khởi phát bệnh trong vòng 4 tuần sau đẻ. Khởi phát sau đẻ có thể xảy ra với cơn trầm cảm, hưng cảm hoặc hỗn hợp. Cần lưu ý rằng nếu bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có khởi phát sau đẻ thì lần sinh con sau, bệnh nhân cũng sẽ có rối loạn cảm xúc lưỡng cực I khởi phát sau đẻ.

– Phân loại theo mức độ phục hồi của bệnh. Phục hồi hoàn toàn (giữa các giai đoạn bệnh nhân không còn triệu chứng của rối loạn cảm xúc), hoặc phục hồi không hoàn toàn (bệnh nhân còn vài triệu chứng giữa các giai đoạn).

– Phân loại theo chu kỳ nhanh. Bệnh nhân có chu kỳ nhanh nghĩa là trong 1 năm bệnh nhân bị 4 cơn trở lên.

Với giai đoạn trầm cảm chủ yếu hiện tại (hoặc gần nhất), người ta có thêm các phân loại sau:

– Mãn tính (nếu cơn trầm cảm kéo dài liên tục trên 2 năm).

– Có yếu tố u sầu.

– Có yếu tố không đặc trưng (bệnh nhân ăn nhiều, tăng cân, ngủ nhiều).

– Có yếu tố mùa: trong 2 năm gần đây bệnh nhân bị 2 cơn, các cơn này xuất hiện vào một khoảng thời gian nhất định trong năm (ví dụ: cùng là mùa hè hoặc cùng là mùa đông).

2.3        Các yếu tố và tổn thương phối hợp

– Các ý tưởng và hành vi tự sát là rất phổ biến trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, đặc biệt là khi bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu và giai đoạn hỗn hợp. Tự sát thành công chiếm tỷ lệ 10%-15% tổng số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I, nhưng ý định và hành vi tự sát của bệnh nhân thì cao hơn tỷ lệ trên nhiều lần. Khoảng 2/3 số bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm hoặc hỗn hợp có ý định tự sát. Nếu bệnh nhân đã có ý định và hành vi tự sát thì ở lần tái phát sau bệnh nhân cũng sẽ có ý định và hành vi tự sát.

Nhiều tác giả nhận thấy, không có sự khác biệt về ý định và hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm chủ yếu và bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại có cơn trầm cảm. Một số nghiên cứu cho rằng các giai đoạn trầm cảm mức độ nặng, có loạn thần của rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ tự sát cao hơn so với các bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm nặng nhưng không có loạn thần. Tuy nhiên, khi nghiên cứu trên nhóm lớn bệnh nhân trong thời gian dài, người ta nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ tự sát ở 2 nhóm bệnh nhân này là không rõ ràng.

Nguy cơ tự sát ở các bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm hoặc hỗn hợp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực chính là triệu chứng bi quan, chán nản, khí sắc giảm, mất hết các hứng thú và sở thích. Bệnh nhân thấy mình sống rất vô nghĩa, cho rằng mình là gánh nặng cho gia đình, cơ quan và xã hội. Từ đó họ có ý nghĩ rằng sẽ tốt hơn nếu họ chết đi.

Một số bệnh nhân sẽ có kế hoặch và chuẩn bị kỹ càng cho tự sát. Nhưng đa phần các bệnh nhân ý nghĩ tự sát chỉ ập đến trong đầu bệnh nhân vài phút trước khi hành động, do vậy họ không kịp chuẩn bị gì cho tự sát.

Cần lưu ý rằng các bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm hoặc hỗn hợp thường tự sát khi bệnh đang thuyên giảm. Khi đó, bệnh nhân đã có đủ năng lượng để suy nghĩ về cái chết và đủ sức để thực hiện hành vi tự sát. Vì lý do trên, đa số các trường hợp tự sát xảy ra trong phạm vi 6 tháng sau khi ra viện, đặc biệt là 3 tháng đầu. Các tác giả khuyên rằng không nên cho bệnh nhân mua nhiều thuốc chống trầm cảm, nhất là thuốc chống trầm cảm 3 vòng để đề phòng bệnh nhân tự sát.

– Ngược đãi trẻ em, vợ (chồng) hoặc các hành vi bạo lực xuất hiện rất phổ biến trong giai đoạn hưng cảm nặng. Bệnh nhân có thể đập phá đồ đạc, đốt nhà, đánh người vô cớ hoặc với những lí do rất mơ hồ. Trong trường hợp đó, bệnh nhân cần bị cưỡng bức vào viện điều trị để tránh gây ra các hành vi phá hoại tài sản, huỷ hoại bản thân, gây thương tích cho người khác.

– Các vấn đề xã hội khác như trốn học, học kém, thất bại trong nghề nghiệp, li dị hoặc hành vi chống xã hội có thể gặp trong mọi giai đoạn của rối loạn cảm xúc lưỡng cực (hưng cảm, trầm cảm, hỗn hợp). Các rối loạn tâm thần phối hợp khác như chán ăn tâm lý, rối loạn tăng động/khó chú ý, hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội, nghiện rượu, nghiện ma tuý cũng không phải là hiếm gặp trong rối loạn lưỡng cực I.

– Về cận lâm sàng, không có xét nghiệm nào đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định rối loạn lưỡng cực I. Cũng không có xét nghiệm cận lâm sàng có thể giúp phân biệt các giai đoạn trầm cảm chủ yếu của rối loạn trầm cảm và của rối loạn lưỡng cực I.

– Cơn hưng cảm thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ. Nếu bệnh nhân có khởi phát ở tuổi sau 40 cho giai đoạn hưng cảm đầu tiên, cần khám lâm sàng và cận lâm sàng để loại trừ một bệnh cơ thể hoặc nghiện ma tuý, nghiện rượu (các bệnh này là nguyên nhân gây ra cơn hưng cảm). Có nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn cường giáp làm tiên lượng của cơn hưng cảm xấu đi.

2.4        Tiến triển và tiên lượng

Tỷ lệ bệnh rối loạn lưỡng cực I không có sự khác biệt giữa các dân tộc và chủng tộc khác nhau. Tuy nhiên, ở một số khu vực trên thế giới, như khu vực đông nam á, các thầy thuốc có xu hướng chẩn đoán nhầm bệnh này thành tâm thần phân liệt, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Gần 10%-15% người vị thành niên bị trầm cảm chủ yếu sẽ có các giai đoạn hưng cảm trong tương lai, nghĩa là bệnh phát triển thành rối loạn lưỡng cực I. Các giai đoạn hỗn hợp hay gặp ở người vị thành niên và người trẻ tuổi, ít gặp ở người lớn tuổi.

Các nghiên cứu bệnh sinh gần đây trên các nhóm bệnh nhân lớn, trong thời gian dài đã cho thấy rối loạn lưỡng cực phổ biến như nhau ở cả nam và nữ (ngược lại, rối loạn trầm cảm chủ yếu ở nữ hay gặp gấp 2-3 lần nam).

Giới tính của bệnh nhân là yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm chủ yếu. Giai đoạn đầu tiên ở nam hay gặp là giai đoạn hưng cảm, còn giai đoạn đầu tiên ở nữ thường là giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân nữ bị rối loạn lưỡng cực I có nguy cơ cao tái phát bệnh khi đẻ. Một số phụ nữ có giai đoạn rối loạn cảm xúc đầu tiên xuất hiện trong vòng 4 tuần sau khi đẻ, được gọi là “khởi phát sau đẻ”. Các giai đoạn tiền kinh nguyệt có thể làm xấu thêm giai đoạn trầm cảm chủ yếu, hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ của bệnh.

Các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm có thể phát triển nhanh chóng trong vài ngày hoặc trong vài tuần để có đầy đủ các triệu chứng điển hình. Nhưng một số bệnh nhân bệnh phát triển từ từ với một giai đoạn tiền triệu. Khi đó, bệnh nhân có một số triệu chứng của lo âu, trầm cảm kéo dài vài tuần hoặc vài tháng trước khi có đầy đủ các triệu chứng cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Độ dài của một cơn trầm cảm chủ yếu khác nhau ở các bệnh nhân. Nếu không được điều trị, một giai đoạn trầm cảm thường kéo dài khoảng 9 tháng rồi tự hết mà không liên quan đến tuổi khởi phát. Ở đa số các trường hợp, bệnh nhân có sự lui bệnh hoàn toàn, nghĩa là không còn triệu chứng nào của trầm cảm, họ hồi phục hoàn toàn khả năng lao động và học tập như trước khi bị bệnh.

Khoảng 20% – 30% các trường hợp có giai đoạn trầm cảm chủ yếu, bệnh nhân không lui bệnh hoàn toàn, mà vẫn còn một vài triệu chứng của trầm cảm. Các triệu chứng này mặc dù không đủ để chẩn đoán của giai đoạn trầm cảm chủ yếu, nhưng chúng bền vững nhiều tháng hoặc hàng năm, gây khó khăn cho cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Khi đó, người ta gọi là lui bệnh một phần. Nếu ở giai đoạn hiện tại, bệnh nhân chỉ có lui bệnh một phần, thì ở giai đoạn trầm cảm sau (giai đoạn tái phát), bệnh nhân cũng chỉ có lui bệnh một phần.

Khoảng 5% – 10% số bệnh nhân, một giai đoạn trầm cảm chủ yếu kéo dài liên tục trên 2 năm. Các trường hợp này được gọi là trầm cảm mạn tính. Bệnh nhân trầm cảm mạn tính phải điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc suốt đời.

Rối loạn lưỡng cực I là bệnh rất hay tái phát, hơn 90% tổng số bệnh nhân có một giai đoạn hưng cảm duy nhất sẽ có các giai đoạn tái phát trong tương lai. Gần 60%-70% các giai đoạn hưng cảm xuất hiện xen kẽ với một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Thông thường, các giai đoạn hưng cảm xuất hiện trước hoặc sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo một cách đặc trưng cho từng bệnh nhân (có qui luật). Nghĩa là các cơn hưng cảm và trầm cảm đan xen nhau (hưng cảm-trầm cảm- hưng cảm-trầm cảm…). Tuy nhiên, có 10-20% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I chỉ có cơn hưng cảm mà thôi.

Số lượng các giai đoạn (cả hưng cảm và trầm cảm chủ yếu) trong toàn bộ đời sống của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I thường nhiều hơn so với rối loạn trầm cảm chủ yếu tái phát. Nếu không được điều trị củng cố bằng thuốc chỉnh khí sắc, trung bình bệnh nhân có 4 giai đoạn xuất hiện trong 10 năm. Khoảng cách giữa các giai đoạn có xu hướng ngày càng ngắn lại, đặc biệt là ở người cao tuổi.

Sự thay đổi chu kỳ ngủ-thức là yếu tố thuận lợi cho xuất hiện hoặc tái phát một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ. Trong thực tế lâm sàng, nếu bệnh nhân mất ngủ liên tục trên 3 ngày thì cần đến khám lại để bác sỹ kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị, nhằm tránh tái phát bệnh.

Gần 5%-15% tổng số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I có từ 4 giai đoạn cảm xúc (trầm cảm chủ yếu, hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ) trở lên, xuất hiện trong phạm vi một năm, chúng được gọi là biệt định “có chu kỳ nhanh”. Các bệnh nhân có chu kỳ nhanh thường có tiên lượng nặng hơn.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhìn chung tiến triển thành giai đoạn, kéo dài suốt đời và tiến triển giao động. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ có hơn 10 cơn hưng cảm và trầm cảm trong cuộc đời. Độ dài của các cơn và khoảng cách giữa các cơn dần ổn định sau cơn thứ 4 hoặc thứ 5. Thông thường, khoảng cách giữa cơn thứ nhất và thứ 2 là 4 năm, nhưng sau đó khoảng cách giữa các cơn sẽ ngắn dần. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khoảng cách giữa các cơn có thể khác nhau ở các bệnh nhân.

Nhìn chung, bệnh nhân thường có vài cơn trầm cảm sau đó mới có cơn hưng cảm. Thật ra điều này không đúng do bệnh nhân thường để ý đến cơn trầm cảm, còn các cơn hưng cảm nhẹ và hưng cảm thường bị bỏ qua. Chỉ khi cơn hưng cảm đã quá mạnh mẽ, được người xung quanh nhận thấy dễ dàng thì bệnh nhân mới được đưa đi khám và điều trị.

Phần lớn bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, họ trở lại cuộc sống, lao động học tập bình thường, nhưng 20%-30% số bệnh nhân vẫn tiếp tục có cảm xúc không ổn định, gây khó khăn trong quan hệ với mọi người và trong nghề nghiệp.

Các triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần sau khi có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp không loạn thần. Khi một bệnh nhân có các giai đoạn hưng cảm với các triệu chứng loạn thần, khi tái phát, họ sẽ có các giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần. Bệnh nhân hưng cảm có triệu chứng loạn thần thường hồi phục không hoàn toàn giữa các giai đoạn, đặc biệt là các triệu chứng loạn thần không phù hợp với khí sắc.

Bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có tiên lượng xấu hơn so với trầm cảm chủ yếu. Khoảng 40-50% số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I sẽ có cơn hưng cảm trong vòng 2 năm sau cơn đầu tiên.

Khoảng 7% số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I sẽ không tái phát, 45% số bệnh nhân sẽ có vài cơn, và 40% sẽ tiến triển mạn tính với hàng chục cơn tái phát. Bệnh nhân có thể có từ 2-30 cơn tái phát, trung bình là 10 cơn trong suốt cuộc đời.

2.5           Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực I theo DSM – 5

2.5.1                    Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I giai đoạn hưng cảm duy nhất

A. Bệnh nhân chỉ có một giai đoạn hưng cảm duy nhất và không có một giai đoạn trầm cảm nào trong tiền sử.

B. Giai đoạn hưng cảm không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Được chẩn đoán là giai đoạn hỗn hợp nếu các triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn cho một giai đoạn hỗn hợp.

Được phân loại:

– Mức độ nặng/loạn thần/lui bệnh.

– Có yếu tố căng trương lực.

– Có khởi phát sau đẻ.

2.5.2        Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn hưng cảm nhẹ

A. Hiện tại (hoặc gần nhất) là một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

B. Trong tiền sử có ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp.

C. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc là nguyên nhân ảnh hưởng rõ ràng đến lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp, hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc ở tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Được phân loại:

– Phân loại về sự phát triển lâu dài (có hoặc không hồi phục giữa các giai đoạn).

– Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho các giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

– Có chu kỳ nhanh.

2.5.3        Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn hưng cảm

A. Hiện tại (hoặc gần đây nhất) có một giai đoạn hưng cảm.

B. Đã có trong tiền sử ít nhất một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp.

C. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc ở các tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Được phân loại:

– Phân loại về độ nặng/loạn thần/lui bệnh.

– Có các yếu tố căng trương lực.

– Có khởi phát sau đẻ.

– Các phát triển kéo dài (có hoặc không lui bệnh giữa các giai đoạn).

– Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho phần của giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

– Có chu kỳ nhanh.

2.5.4        Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn trầm cảm

A. Hiện tại (hoặc gần đây nhất) là giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

B. Có trong tiền sử ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp.

C. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc ở các tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Được phân loại:

– Phân loại về mức độ nặng/loạn thần/lui bệnh.

– Mãn tính.

– Có các yếu tố căng trương lực.

– Có các yếu tố u sầu.

– Có các yếu tố không đặc trưng.

– Có khởi phát sau đẻ.

– Các biệt định phát triển kéo dài (có hoặc không hồi phục giữa các giai đoạn).

– Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho phần của các giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

– Có chu kỳ nhanh.

2.5.5        Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn không biệt định

A. Các tiêu chuẩn (trừ độ dài) thoả mãn cho một giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ, hỗn hợp, hoặc trầm cảm chủ yếu xuất hiện hiện tại hoặc gần đây nhất.

B. Trong tiền sử đã có ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.

C. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc là nguyên nhân ảnh hưởng rõ ràng đến lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp, hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc ở các tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

E. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc ở các tiêu chuẩn A và B không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng ma tuý, thuốc), hoặc của một bệnh cơ thể (cường giáp).

– Được phân loại:

+ Phát triển kéo dài (có hoặc không hồi phục giữa các giai đoạn).

+ Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho phần của các giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

+ Có chu kỳ nhanh.

2.6        Chẩn đoán phân biệt

– Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu, hỗn hợp, hưng cảm, hưng cảm nhẹ của rối loạn lưỡng cực I cần được phân biệt với một giai đoạn rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể. Nếu giai đoạn rối loạn cảm xúc được xác định là do một bệnh cơ thể gây ra thì khi đó chẩn đoán sẽ là rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể (ví dụ: vữa xơ động mạch, nhược giáp). Chẩn đoán này phải căn cứ vào tiền sử, xét nghiệm cận lâm sàng và khám lâm sàng bệnh cơ thể đó.

– Rối loạn cảm xúc do một chất được phân biệt với các giai đoạn trầm cảm, hưng cảm hoặc hỗn hợp xuất hiện trong rối loạn lưỡng cực I do xác định được một chất (ma tuý, rượu, thuốc) được coi là nguyên nhân gây ra các cơn rối loạn cảm xúc nêu trên. Các triệu hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ có thể xuất hiện khi ngộ độc hoặc cai ma tuý và cần được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do ma túy (ví dụ: cơn trầm cảm do cai heroin, cơn hưng cảm do ngộ độc amphetamin).

– Các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, xuất hiện khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp ánh sáng, sốc điện không được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc lưỡng cực I. Chỉ được chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực I nếu các liệu pháp điều trị trầm cảm trên không đủ giải thích cho cơn rối loạn cảm xúc.

– Rối loạn trầm cảm chủ yếu phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực do trong tiền sử chưa bao giờ có cơn hưng cảm hoặc cơn hỗn hợp. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc của bệnh nhân luôn là giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Loạn khí sắc phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực I do trong tiền sử, bệnh nhân chưa bao giờ có cơn hưng cảm hoặc cơn hỗn hợp. Bệnh nhân chỉ có trạng thái khí sắc giảm và một vài triệu chứng trầm cảm cường độ nhẹ nhưng kéo dài liên tục ít nhất 2 năm (một năm với trẻ em).

– Rối loạn lưỡng cực II phân biệt với rối loạn lưỡng cực I căn cứ vào tiền sử, bệnh nhân chưa bao giờ biểu hiện một giai đoạn hưng cảm hay hỗn hợp. Bệnh nhân chỉ có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu phối hợp với các giai đoạn hưng cảm nhẹ. Khi một người chẩn đoán trước đó là rối loạn lưỡng cực II biểu hiện một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, chẩn đoán sẽ được thay đổi là rối loạn lưỡng cực I.

– Rối loạn khí sắc chu kỳ khác với rối loạn lưỡng cực I do bệnh nhân không bao giờ có các giai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc pha trộn. Các bệnh nhân khí sắc chu kì chỉ có một số giai đoạn hưng cảm nhẹ (không thoả mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm) phối hợp với các giai đoạn khí sắc giảm cùng vài triệu chứng trầm cảm (không thoả mãn các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

– Chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh loạn thần khác (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng) và rối loạn lưỡng cực I có thể là khó khăn (nhất là ở người vị thành niên). Những rối loạn này có chung một số triệu chứng như hoang tưởng tự cao, hoang tưởng bị hại, kích động và căng trương lực. Trong rối loạn lưỡng cực I, các triệu chứng trên xuất hiện khi triệu chứng rối loạn cảm xúc đạt đỉnh cao về cường độ. Còn trong tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn hoang tưởng, các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực xuất hiện cả khi bệnh nhân không còn các triệu chứng rối loạn cảm xúc. Trong thực tế lâm sàng, người ta còn căn cứ vào tiền sử gia đình và các triệu chứng phối hợp để chẩn đoán phân biệt rối loạn lưỡng cực I với các bệnh này. Các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm có thể gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng và loạn thần không biệt định khác nhưng hiếm khi đủ nặng và đủ dài để thoả mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chủ yếu.

– Nếu bệnh nhân có sự thay thế nhanh giữa các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm (ví dụ: sau vài ngày hưng cảm là vài ngày trầm cảm), không thoả mãn các tiêu chuẩn về độ dài tối thiểu cho một giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm, chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực không biệt định khác.

2.7        Điều trị

2.7.1                    Nguyên tắc

Điều trị rối loạn lưỡng cực I cần đạt được mấy mục đích sau:

– Cắt cơn rối loạn cảm xúc hiện tại (trầm cảm, hưng cảm, hỗn hợp).

– Ngăn chặn tái phát.

– Phục hồi chức năng.

2.7.2                    Các trường hợp phải nhập viện

– Các bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát (cơn trầm cảm, cơn hỗn hợp).

– Các bệnh nhân có hành vi nguy hiểm cho người xung quanh (cơn hưng cảm).

– Các bệnh nhân rối loạn cảm xúc mức độ nặng (không có loạn thần hoặc có loạn thần).

– Các bệnh nhân chống đối điều trị, phải cưỡng bức vào viện điều trị.

– Các bệnh nhân rối loạn cảm xúc kháng thuốc (phải vào viện để làm sốc điện).

– Các trường hợp bệnh nhân có nhiều tác dụng phụ của thuốc, phải vào viện để điều chỉnh các tác dụng phụ đó.

– Các bệnh nhân có nhiều bệnh cơ thể nặng.

2.7.3        Điều trị tấn công

2.7.3.1                   Giai đoạn trầm cảm

– Sử dụng thuốc an thần trong cơn trầm cảm

Khác với trầm cảm chủ yếu, giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực (nhất là lưỡng cực I), đáp ứng rất tốt với thuốc an thần mới. Nhiều tác giả cho rằng các bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được điều trị chỉ bằng thuốc an thần kinh mới mà không cần sử dụng thuốc chống trầm cảm.

Các thuốc được khuyên dùng là quetiapine (seroquel), liều 300mg/ngày, olanzapin 10mg/ngày.

Nếu sau 3 tuần điều trị bằng thuốc an thần mà triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân không giảm đáng kể (quá 30% số triệu chứng) thì phải kết hợp với thuốc chống trầm cảm.

Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần để điều trị, đó là các trường hợp sau:

+ Trầm cảm có loạn thần

+ Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát

+ Trầm cảm không tiếp xúc

+ Trầm cảm từ chối ăn uống

+ Giai đoạn trầm cảm có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật

– Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Hiệu quả điều trị chống trầm cảm của thuốc TCA liên quan chặt chẽ đến ức chế thụ cảm thể serotonin và norepinephrin. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chỉ định tốt hơn thuốc SSRI trong các trường hợp trầm cảm có nhiều triệu chứng cơ thể (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, đau khớp…).

Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc TCA xuất hiện sau 2-4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và nên cho bệnh nhân biết về những điều này để họ hợp tác với bác sỹ tốt hơn trong điều trị.

Không đáp ứng với điều trị có thể do

– Chẩn đoán sai.

– Liều thuốc quá thấp. Cần biết rằng liều amitriptilin dưới 75 mg/ngày thì hầu như không có hiệu quả điều trị trầm cảm.

– Lựa trọn thuốc không tốt, thuốc có nhiều tác dụng phụ khiến bệnh nhân không dung nạp được.

– Bệnh nhân không hợp tác điều trị.

Trong trường hợp này, bác sỹ cần phải

– Khám lại bệnh nhân.

– Phân tích lại các số liệu (kể cả nồng độ thuốc trong huyết tương).

– Thay thuốc chống trầm cảm và dùng sốc điện (nếu cần).

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay dùng

Amitriptylin (elavil)

– Thuốc có tác dụng an dịu mạnh, thích hợp với trầm cảm có lo âu và kích động tâm thần vận động.

– Có tác dụng gây buồn ngủ.

– Không nên dùng  thuốc này cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim, mạch, u tiền liệt tuyến.

– Thuốc độc với cơ tim nên không chỉ định cho bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát (bệnh nhân có thể tích thuốc để tự tử).

– Thuốc ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân.

– Liều dùng 75-200 mg/ngày. Liều dưới 75 mg hầu như không có tác dụng chống trầm cảm. Liều trung bình là 100 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).

Clomipramin (anafranil)

– Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin.

– Hiệu quả chống trầm cảm của clomipramin xuất hiện sớm hơn và tốt hơn so với các thuốc chống trầm cảm khác.

– Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (buồn nôn, nôn, đầy bụng…), các triệu chứng này hết nhanh chóng sau 1-2 tuần điều trị.

– Liều điều trị là 50-150mg/ngày, trung bình 75mg/ngày. Thời gian bán huỷ dài nên có thể uống 1-2 lần mỗi ngày.

– Viên nén 25 mg và 75 mg.

Tianeptin (stablon)

– Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, vì thế có thể dụng cho người già và bệnh nhân có bệnh thực tổn.

– Thời gian bán hủy rất ngắn (chỉ 2 giờ), vì thế phải uống thuốc 3 lần/ngày, gây ra rất nhiều bất tiện cho điều trị.

– Viên nén 12,5 mg, ngày uống 3 viên (liều tấn công bằng liều củng cố), nên uống vào 7 giờ sáng, 3 giờ chiều và 10 giờ đêm.

– Thuốc chống trầm cảm đa vòng

– Nhóm thuốc chống trầm cảm đa vòng có hiệu quả điều trị trầm cảm tương đương với nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng ít tác dụng phụ và được dung nạp tốt hơn.

– Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều.

– Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dùng cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp.

Mirtazapin (remeron, tzap, tazimed, noxibel)

– Thuốc tác dụng trên hệ serotonin và adrenalin, rất ít tác dụng phụ.

– Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu (buồn ngủ), ăn nhiều không thích hợp với những người làm việc với máy móc (lái xe, thợ tiện…) và những người béo (gây tăng cân).

– Thuốc ít tác dụng trên chức năng tình dục.

– Thời gian bán hủy dài (30 giờ) nên chỉ cần uống 1 lần/ngày là đủ.

– Viên nén 15 và 30 mg, liều dùng 15-45 mg/ngày. Trung bình dùng 30 mg/ngày.

Venlafaxin (effexor, velift).

– Là thuốc chống trầm cảm đa vòng mới nhất, tác dụng trên cả hệ serotonin và noradrenalin, hiệu quả chống trầm cảm cao (có thể đạt tới 85% số trường hợp) và xuất hiện sớm (5-7 ngày sau khi dùng thuốc).

– Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn…) và chức năng tình dục.

– Thuốc không độc với cơ tim nên có thể dùng cho người già và các bệnh nhân có bệnh thực tổn kết hợp.

– Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (chỉ 6 giờ) do đó phải dùng thuốc 2-3 lần/ngày. Hiện nay đã có dạng thuốc XR (thải trừ chậm) chỉ dựng 1 liều duy nhất vào buổi tối.

– Viên nén, viên nhộng 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg. Liều dùng 50-300 mg/ngày. Liều trung bình là 100 mg/ngày. Khởi đầu với 37,5 mg/ngày, uống thuốc sau bữa ăn tối. Cứ sau 5 ngày, có thể tăng liều thêm 37,5 mg cho đến khi đạt liều điều trị.

– Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin. Hầu như không có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, vì thế thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ.

Fluoxetin (prozac, oxeflu, oxedep)

Thuốc đóng viên nén hoặc viên nhộng 20 mg. Thuốc nên uống sau bữa ăn sáng vì nếu uống buổi tối có thể gây mất ngủ.

Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là trên hệ dạ dày ruột (đầy bụng, buồn nôn, nôn).

Liều thuốc dùng điều trị chống trầm cảm là 20-40 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào sau bữa ăn sáng.

Fluvoxamin (luvox)

Thuốc đóng viên nén 100 mg. Có thể uống thuốc buổi tối hoặc buổi sáng, nên uống thuốc sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ của thuốc trên đường tiêu hóa. Thời gian bán hủy của thuốc chỉ cú 17 giờ, vì thế có thể dùng 1-2 lần/ngày.

Liều dựng 100-200 mg/ngày, chia làm 1-2 lần.

Paroxetin (pharmapar, wicky, xalexa)

Thuốc đóng dạng viên nén 20 và 25 mg. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, được dựng điều trị trầm cảm, lo âu. Thuốc có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối.

Liều dựng 20-40 mg/ngày.

Sertralin (zoloft, serenata, utralen, zosertr)

Viên nén 50 mg và 100 mg. Thuốc dùng điều trị trầm cảm, ám ảnh, cơn hoảng sợ kích phát, rối loạn lo âu lan tỏa. Thuốc được dung nạp tốt, có thể dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Liều dùng 50-200 mg/ngày. Trung bình là 100 mg/ngày.

Cytalopram (citopam)

Viên nén hoặc viên nhộng 10, 20, 40 mg. Thuốc dung nạp tốt, được dùng điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu.

Liều dựng 60 mg/ngày. Có thể uống thuốc 1 lần duy nhất trong ngày sau bữa ăn tối.

– Sốc điện

+ Chỉ định: trầm cảm có ý định tự sát,trầm cảm từ chối ăn uống, trầm cảm căng trương lực, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm đó điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều, đủ thời gian mà vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc), các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.

+ Chống chỉ định: trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não…

Có thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực, sốc điện cổ điển hoặc sốc điện có gây mê tĩnh mạch bằng propofon. Thường phải làm sốc điện 8-12 lần. Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày

2.7.3.2       Giai đoạn hưng cảm và hỗn hợp

– Phải sử dụng kết hợp giữa thuốc chỉnh khí sắc + thuốc an thần

– Không dùng thuốc chống trầm cảm trong giai đoạn này.

– Hạn chế áp dụng liệu pháp tâm lý, nếu có áp dụng thì bắt buộc phải kết hợp với thuốc an thần và thuốc chỉnh khí sắc.

– Benzodiazepin cũng có tác dụng trong giai đoạn đầu của bệnh (giảm mất ngủ và kích động).

Thuốc chỉnh khí sắc

Lithium, valproat, carbamazepin và oxcarbazepin, lamotrigyl, topiramate là những thuốc đã được chứng minh cho kết quả điều trị tốt cho cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp. Sau 6-8 tuần điều trị, hiệu quả của thuốc chỉnh khí sắc trên cơn hưng cảm là tương đương với thuốc an thần. Thuốc chỉnh khí sắc còn có tác dụng điều trị dự phòng, chống tái phát cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp. Hơn nữa, chúng không có các tác dụng phụ như ngoại tháp, co cứng cơ cấp, loạn động muộn… như thuốc an thần. Tuy nhiên, do hiệu quả xuất hiện chậm hơn so với thuốc an thần nên trong lâm sàng người ta hay phối hợp cả 2 loại thuốc này để điều trị cho bệnh nhân,

Lithium

Lithium có hiệu quả cao trong điều trị cơn hưng cảm (70-80% số bệnh nhân). Hiệu quả điều trị cơn hưng cảm của lithium liên quan đến nồng độ của lithium trong huyết tương (liều điều trị nằm trong phạm vi 0,6-1,2 mEq/l). Nếu sử dụng thuốc thấp hơn liều này thì hiệu quả điều trị rất kém, nhưng nếu dùng quá liều 1,2 mEq/l thì sẽ xuất hiện tình trạng ngộ độc. Trong lâm sàng, người ta có thể tính liều thuốc trung bình là 20mg/kg thể trọng/ngày, nghĩa là một bệnh nhân 60 kg thì dùng liều 1200 mg LiHCO3 là đủ.

Valproat (valparin)

– Hấp thu: valproat được hấp thu nhanh và hoàn toàn khi dùng đường uống. Thời gian bán huỷ của thuốc là 8-17 giờ nên phải dùng thuốc 1-2 lần mỗi ngày.

– Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, valproat cho hiệu quả điều trị cơn hưng cảm tương đương với lithium, haloperidol và olanzapin. Trong vòng 3 tuần đầu điều trị, olanzapin cho hiệu quả kiểm soát cơn hưng cảm cao hơn valproat, nhưng sau 4-6 tuần thì không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị cơn hưng cảm giữa 2 thuốc này. Như vậy, thuốc an thần kiểm soát nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm hơn so với valproat.

Liều thuốc: một số nghiên cứu chứng minh rằng liều an toàn của valproat là 20-30 mg/kg khối lượng cơ thể mỗi ngày, khi đó hiệu quả của thuốc sẽ xuất hiện nhanh nhất. Trong lâm sàng, bệnh nhân hay được sử dụng từ 800-1200 mg/ngày (chia làm 2 lần sáng và tối).

Carbamazepin và các thuốc chống động kinh khác

– Carbamazepin (tegretol) đã được dùng điều trị cơn hưng cảm từ lâu, hiệu quả điều trị của thuốc này được cho là tương đương với lithium và clopromazin, nhưng kém valproat.

Do hiệu quả điều trị cơn hưng cảm xuất hiện chậm nên cần phối hợp với các thuốc an thần hoặc benzodiazepin để nhanh chóng kiểm soát các triệu chứng của cơn hưng cảm.

Ngày nay thuốc carbamazepin ít được dùng điều trị cơn hưng cảm vì hay gây dị ứng nặng (có thể gây tử vong) và đã có các thuốc thay thế (valproat, oxcarbazepin).

– Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là nhìn mờ, thất điều, mệt mỏi, buồn ngủ và buồn nôn. Thuốc có thể gây dị ứng chậm (sau 2-3 tuần dùng thuốc) và có thể gây dị ứng rất nặng như hội chứng Stevent – Johnson.

Ngoài ra, thuốc carbamazepin còn gây hạ bạch cầu hạt, giảm natri huyết.

– Liều dùng của carbamazepin là 20mg/kg khối lượng cơ thể, nên chia ra 2 lần mỗi ngày (sáng, tối).

– Oxcarbazepin

Ngày nay, nhiều tác giả khuyên dùng oxcarbazepin để thay thế carbamazepin vì hiệu quả điều trị cơn hưng cảm là tương đương nhưng oxcarbazepin ít tác dụng phụ hơn. Liều dùng 20-30mg/kg khối lượng cơ thể. Thuốc có một số tác dụng phụ như đầy bụng, đau đầu, buồn nôn… nhưng thuốc ít gây dị ứng và dị ứng không nặng nề như carbamazein. Thuốc đóng viên nén 150 mg và 300 mg. Liều dùng hàng ngày 900-1200 mg, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).

– Lamotrigyl

Hiệu quả của thuốc đối với cơn hưng cảm được cho là tương đương carbamazepin, nhưng ít nguy cơ gây dị ứng hơn. Liều trung bình là 200mg/ngày, nên chia làm 2 lần/ngày.

– Topiramate

Hiệu quả điều trị cơn hưng cảm tương đương với carbamazepin, thuốc dung nạp tốt hơn và ít nguy cơ gay dị ứng hơn hẳn so với carbamazepin.

Liều trung bình 200mf/ngày, chia làm 2 lần.

Thuốc an thần

Thuốc an thần có tác dụng cắt cơn hưng cảm tốt và nhanh hơn so với thuốc chỉnh khí sắc. Thuốc an thần đường tiêm giúp nhanh chóng kiểm soát tình trạng kích động tâm thần vận động của cơn hưng cảm. Liều lượng và cách dùng của thuốc an thần cho cơn hưng cảm và pha trộn tương tự như cho tâm thần phân liệt.

Thuốc an thần cổ điển

Haloperidol

Đây là thuốc an thần đa năng, có hiệu quả cao cho các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực. Thuốc có nhiều tác dụng phụ như ngoại tháp (vì vậy bắt buốc phải dùng kết hợp với trihex hoặc pipolphen).

Dạng ống tiêm 5 mg/1 ml dùng tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.

Dạng viên nén 1mg, 1,5mg và 5 mg.

Liều dùng: 1,5-120 mg/ngày. Cách sử dụng cụ thể như sau:

3-5 ngày đầu dùng thuốc tiêm

Aminazin

Aminazin có tác dụng an dịu mạnh, nhưng tác dụng chống loạn thần yếu. Vì thế thuốc có hiệu quả cao cho hội chứng hưng cảm, nhưng ít kết quả khi dùng điều trị hoang tưởng và ảo giác.

Aminazin được đóng viên 25 mg, ống tiêm 25 mg/2 ml, chỉ được tiêm bắp sâu (bắp đùi hoặc mông), không được tiêm tĩnh mạch dưới bất kỳ hình thức nào vì gây viêm tắc tĩnh mạch muộn (6-12 tháng sau khi dùng thuốc). Aminazin khi tiêm bắp rất đau, do vậy phải chườm nóng cho bệnh nhân.

Liều dùng: từ 300- 500 mg/ngày.

Levomepromazin (tisercin)

Là thuốc an thần mạnh có tác dụng an dịu mạnh, chống loạn thần yếu. Thuốc gây ngủ, giảm đau, hạ huyết áp mạnh hơn aminazin. Thuốc không gây ra trầm cảm, do vậy không chống chỉ định cho bệnh nhân trầm cảm.

Levomepromazin đóng viên 25 mg, ống 25 mg/1 ml chỉ được tiêm bắp.

Liều dùng: 150-300 mg/ngày

Thuốc an thần mới

Thuốc an thần mới còn gọi là thuốc an thần không biệt định. Chúng có các đặc điểm sau:

– Chống loạn thần mạnh.

– Không gây ngoại tháp ở liều điều trị

Trừ clozapin có thể gây hạ bạch cầu, các thuốc an thần mới đều rất an toàn. Chúng hầu như không gây ngoại tháp, không gây ra hội chứng an thần kinh ác tính. Các thuốc này đều không độc với gan, thận, cơ tim nên dùng được cho người già và người có bệnh tim, mạch, gan, thận.

Olanzapin (zyprexa, zapnex,  oleanzrapitab, fonzepin…)

Thuốc olanzapin có tác dụng chống loạn thần mạnh, giải lo âu, gây ngủ, chống trầm cảm nhẹ. Ngoài ra thuốc còn gây kích thích ăn ngon miệng, vì vậy gây tăng cân. Do đó, olanzapin được khuyên là không nên dùng cho người có đái đường.

Thuốc không gây độc với gan, thận, cơ tim, cơ quan tạo máu… vì thế không cần làm xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, điện tim trong quá trình điều trị.

Olanzapin có thời gian bán huỷ dài (36 giờ), do đó chỉ cần dùng 1 liều duy nhất mỗi ngày, vào buổi tối. Thuốc chưa có thử nghiệm lâm sàng cho trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai nên được khuyên phải cân nhắc khi sử dụng cho các đối tượng này.

Đóng viên 5 mg, 7,5 mg và 10 mg. Liều dùng từ 5-20 mg, liều trung bình 10 mg/ngày, uống buổi tối trước khi đi ngủ.

Amisulprid (solian)

Đây là thuốc an thần có tác dụng tốt trên giai đoạn hưng cảm, thuốc ít gây ngủ, ít gây tăng cân và ít tác dụng ức chế tình dục hơn olanzapin.

Dạng viên nén 200 mg và 400 mg.

Liều dùng: với triệu chứng dương tính 800 mg/ngày. Tối đa 1200 mg/ngày. Nên chia làm 2 lần, uống sáng và tối.

Risperidol (respidon, sizodon)

Ở liều điều trị cũng có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân dùng risperidol có tác dụng ngoại tháp (phải dùng kèm trihex). Đây là một thuốc được ưa chuộng sử dụng điều trị vì ít gây buồn ngủ và ít gây tăng cân.

Dạng viên nén 1 mg, 2 mg và 4 mg.

Liều dùng: 4-8 mg/ngày, trung bình 6 mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng, tối).

Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp điều trị rất hiệu quả và an toàn cho cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp. Với đa số trường hợp, chỉ sau 4-6 liệu trình sốc điện lưỡng cực thì cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp đã được khống chế. Sốc điện chỉ còn được sử dụng điều trị cơn hưng cảm và hỗn hợp trong các trường hợp sau:

– Các trường hợp hưng cảm mạnh, kháng thuốc (đã dùng lần lượt 2 loại thuốc an thần khác nhóm, đủ liều, đủ thời gian mà không kết quả).

– Các trường hợp có hành vi tự sát (cơn hỗn hợp).

– Các trường hợp từ chối ăn (cơn hỗn hợp).

– Các trường hợp có căng trương lực.

– Các trường hợp kích động mạnh mẽ, không khống chế ngay được bằng thuốc an thần.

– Các trường hợp di ứng thuốc.

Cách làm, liều lượng, tác dụng phụ của sốc điện trong điều trị cơn hưng cảm và hỗn hợp giống như trong điều trị trầm cảm bằng sốc điện.

Cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp cũng có thể sử dụng sốc điện có gây mê để hạn chế cơn co giật của bệnh nhân trong thời gian làm sốc điện.

2.7.4                    Điều trị củng cố

2.7.4.1                   Điều trị củng cố rối loạn lưỡng cực I sau cơn trầm cảm

– Dùng thuốc chống trầm cảm tiếp tục trong tối thiểu 6 tháng với liều bằng 1/2 đến 2/3 liều điều trị tấn công. Kết hợp với sử dụng thuốc chỉnh khí sắc với liều 100-150mg/kg cơ thể (valproat, carbamazepin, oxcarbazepin, lithium).

– Sau thời gian này, giảm dần liều thuốc chống trầm cảm (cứ 1 tuần giảm 1/4 liều) nhưng giữa nguyên liều thuốc chỉnh khí sắc. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm quay trở lại (mất ngủ, mệt mỏi, chán ăn…) thì lại phải tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm.

– Khi đã ngừng thuốc chống trầm cảm, điều trị tiếp tục bằng thuốc chỉnh khí sắc.

2.7.4.2       Điều trị củng cố rối loạn lưỡng cực I sau cơn hưng cảm hoặc pha trộn

– Sử dụng thuốc chỉnh khí sắc với liều bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công. Cụ thể là:

Valproat 100-150mg/kg khối lượng cơ thể.

Carbaazepin 100-150mg/kg khối lượng cơ thể.

Oxcarbazepin 100-150 mg/kg khối lượng cơ thể.

2.7.4.3                   Thời gian điều trị củng cố

Khác với rối loạn trầm cảm, rối loạn lưỡng cực I là bệnh rất mạn tính, hay tái phát, hầu hết các trường hợp bệnh tiến triển suốt đời. Chỉ có 7% số bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn (họ là những người được chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực I, cơn hưng cảm hoặc pha trộn duy nhất). Các nghiên cứu gần đây cho thấy sau nhiều năm điều trị củng cố bằng thuốc chỉnh khí sắc, nếu ngừng thuốc thì hầu hết các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I đều tái phát. Vì vậy, bệnh nhân phải được điều trị củng cố suốt đời.

3          Rối loạn lưỡng cực II

Rối loạn lưỡng cực II là khái niệm chỉ có trong DSM IV của hội tâm thần học Mỹ. Trong bảng phân loại ICD 10 của tổ chức y tế thế giới không có rối loạn này. Rối loạn lưõng cực II được định nghĩa là các giai đoạn trầm cảm chủ yếu tái phát phối hợp với các giai đoạn hưng cảm nhẹ.

3.1        Triệu chứng

Như định nghĩa, rối loạn lưỡng cực II được xây dựng bởi sự có mặt của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ. Như vậy bảng lâm sàng hiện tại và trong tiền sử của bệnh nhân sẽ bao gồm các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu và các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm nhẹ. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ ở đây chỉ cần có khí sắc tăng trong vài ngày, chúng thường xuất hiện ngay sau một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Trong rối loạn lưỡng cực II, bệnh nhân không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp. Nếu bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II xuất hiện một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp thì cần thay đổi chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực I.

Các giai đoạn rối loạn cảm xúc trong rối loạn lưỡng cực II không phải là hậu quả của một chất (thuốc chống trầm cảm, ma tuý). Rối loạn cũng không phải do một bệnh cơ thể gây ra.

Ngoài ra, các giai đoạn rối loạn cảm xúc trong rối loạn lưỡng cực II không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Các triệu chứng cần đủ nặng để ảnh hưởng rõ rệt trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực chức năng quan trọng khác. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ do có cường độ yếu và thời gian ngắn nên không phải là nguyên nhân gây ra các ảnh hưởng trong các lĩnh vực nêu trên. Ngược lại, các giai đoạn trầm cảm chủ chính là nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân.

Các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực II có thể không nhìn nhận các giai đoạn hưng cảm nhẹ như là bệnh. Do cơn hưng cảm nhẹ xuất hiện giữa hai giai đoạn trầm cảm chủ yếu nên bệnh nhân có thể không nhớ các giai đoạn hưng cảm nhẹ. Khi khám bệnh, bác sỹ cần hỏi thêm thông tin từ bạn bè hoặc từ những người thân của bệnh nhân. Các thông tin có được từ người cung cấp tin thường đóng vai trò quyết định trong xác định chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II.

3.2        Phân loại

Rối loạn lưỡng cực II được phân thành các giai đoạn:

+ Hưng cảm nhẹ: giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

+ Trầm cảm: giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Các kiểu phân loại khác bao gồm:

+ Nhẹ, vừa, nặng không có yếu tố loạn thần, nặng có yếu tố loạn thần, lui bệnh một phần, lui bệnh không hoàn toàn.

+ Mãn tính.

+ Có yếu tố căng trương lực.

+ Có yếu tố u sầu.

+ Có yếu tố không đặc trưng.

+ Có khởi phát sau đẻ.

– Các phân loại theo tính chất bền vững của các giai đoạn:

+ Biệt định phát triển kéo dài.

+ Có yếu tố theo mùa.

+ Có chu kỳ nhanh.

3.3        Các yếu tố và tổn thương phối hợp

– Tự sát thành công (thường xảy ra trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu) là một nguy cơ quan trọng, xuất hiện từ 10% – 15% ở những người có rối loạn lưỡng cực II. Cũng như tự sát trong bệnh rối loạn lưỡng cực I và bệnh trầm cảm, tự sát trong rối loạn lưỡng cực II bị chi phối bởi nhiều yếu tố như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân… Các tác giả nhận thấy tự sát có tỷ lệ cao trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu mức độ nặng, đặc biệt là có yếu tố loạn thần kết hợp. Các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II thường tự sát trong giai đoạn lui bệnh (khi bệnh nhân đã đủ năng lượng để thực hiện ý định tự sát), do vậy tự sát hay xảy ra sau khi bệnh nhân ra viện (đặc biệt 3-6 tháng đầu).

– Giảm sút khả năng học học tập, thất bại trong nhề nghiệp hoặc ly dị là rất hay gặp trong rối loạn lưỡng cực II. Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu của rối loạn lưỡng cực II kéo dài và tái phát đã ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của bệnh nhân. Còn các giai đoạn hưng cảm nhẹ lại quá ngắn (chỉ vài ngày) nên không ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân.

– Rối loạn tâm thần phối hợp bao gồm lạm dụng hoặc phụ thuộc một chất (rượu, ma tuý, thuốc bình thần), chán ăn tâm thần, rối loạn tăng động/khó chú ý, cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ xã hội và rối loạn nhân cách thể ranh giới. Bệnh nhân thường lạm dụng rượu, ma tuý và thuốc bình thần để điều trị tình trạng lo âu, mất ngủ của mình. Quá trình này kéo dài khiến họ trở thành nghiện rượu, ma tuý và thuốc bình thần. Khi đó, bệnh cảnh lâm sàng sẽ trở lên phức tạp hơn và việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều.

– Không có xét nghiệm nào giúp chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu và cũng không có xét nghiệm nào giúp phân biệt giai đoạn trầm cảm chủ yếu từ rối loạn trầm cảm chủ yếu và rối loạn lưỡng cực II.

Những bệnh nhân trầm cảm tái phát nhiều lần hoặc trầm cảm mạn tính có hiện tượng giãn rộng các não thất (teo não) trên phim C.T. Scan hoặc phim M.R.I chụp não.

Khi định lượng serotonin trong dịch não tủy và trong huyết tương bệnh nhân, người ta nhận thấy có sự giảm sút rõ rệt nồng độ chất này ở bệnh nhân đang có giai đoạn trầm cảm chủ yếu so với người bình thường.

3.4        Tiến triển và tiên lượng

Cũng như rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II là một bệnh mạn tính và rất hay tái phát. So với trầm cảm chủ yếu thì rối loạn lưỡng cực II có tiên lượng xấu hơn. Tuổi khởi phát của rối loạn lưỡng cực II thường cao hơn rối loạn lưỡng cực I khoảng 5 năm.

Gần 60%-70% các giai đoạn hưng cảm nhẹ từ rối loạn lưỡng cực II xuất hiện ngay lập tức trước hoặc sau một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ xuất hiện trước hoặc sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu có tính chất qui luật cho một số bệnh nhân.

Số lượng các giai đoạn (cả hưng cảm nhẹ và trầm cảm) trong toàn bộ cuộc đời của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II nhiều hơn so với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu tái phát.

Khoảng cách giữa các giai đoạn có chiều hướng ngắn dần ở những bệnh nhân cao tuổi. Khoảng 5%-15% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II có một số (4 hoặc nhiều hơn) các giai đoạn rối loạn cảm xúc (hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu) xuất hiện trong phạm vi 1 năm sau khi bị bệnh. Nếu yếu tố này được biểu hiện, chúng được gọi là “có chu kỳ nhanh”. Bệnh nhân có chu kỳ nhanh sẽ có tiên lượng xấu.

Đa số các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn như trước khi bị bệnh. Nhưng khoảng 15% tiếp tục biểu hiện khí sắc không ổn định, họ luôn gặp khó khăn trong quan hệ với mọi người và trong nghề nghiệp.

Rối loạn lưỡng cực II là một bệnh mạn tính và tiến triển kéo dài nhiều năm, thậm trí kéo dài suốt đời. Sau 5 năm bị bệnh, tất cả các bệnh nhân vẫn có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực II.

So với rối loạn lưỡng cực I, các giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực II có ít triệu chứng loạn thần hơn. Trong rối loạn lưỡng cực I, triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện cả trong giai đoạn hưng cảm và trầm cảm chủ yếu. Còn trong rối loạn lưỡng cực II, các triệu chứng loạn thần chỉ gặp trong giai đoạn trầm cảm mà thôi. Các triệu chứng loạn thần thường là hoang tưởng phù hợp với khí sắc như hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội. Cũng có thể gặp hoang tưởng không phù hợp với khí sắc như hoang tưởng bị hại, bị theo dõi… Ngoài ra còn gặp các triệu chứng sững sờ hoặc ảo giác. Các triệu chứng loạn thần khiến tiên lượng của rối loạn lưỡng cực II xấu đi. Các bệnh nhân này phải được điều trị bẳng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện thì mới có kết quả.

Nhiều bằng chứng cho thấy nếu bệnh nhân thay đổi rõ ràng nhịp ngủ-thức, hoặc mất ngủ liên tục vài ngày thì có thể tái phát các giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu. Vì vậy, nếu bệnh nhân mất ngủ liên tục quá 3 ngày thì cần đưa đến bác sỹ chuyên khoa tâm thần khám lại để điều chỉnh thuốc nhằm ngăn chặn sự tái phát của bệnh.

Nếu bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, khi đó chẩn đoán được thay đổi là rối loạn lưỡng cực I. Sau 5 năm từ lúc khởi phát bệnh, 5% – 15% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II sẽ có một giai đoạn hưng cảm, nghĩa là bệnh chuyển thành rối loạn lưỡng cực I.

3.5        Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II theo DSM- 5

A. Hiện tại (hoặc trong tiền sử) có một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

B. Hiện tại (hoặc trong tiền sử) có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

C. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.

D. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc của tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

E. Các triệu chứng là nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ rệt trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.

– Biệt định giai đoạn hiện tại hoặc gần nhất:

+ Hưng cảm nhẹ: nếu giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là hưng cảm nhẹ.

+ Trầm cảm: nếu giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là trầm cảm chủ yếu.

– Phân loại cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu hiện tại hoặc gần nhất:

+ Phân loại theo mức độ nhẹ, vừa, nặng/không có loạn thần/có loạn thần/lui bệnh.

+ Mạn tính.

+ Có yếu tố căng trương lực.

+ Có yếu tố u sầu.

+ Có yếu tố không đặc trưng.

+ Có khởi phát sau đẻ.

– Các phân loại phát triển lâu dài (có hoặc không hồi phục giữa các giai đoạn):

+ Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho các giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

+ Có chu kỳ nhanh.

3.6        Chẩn đoán phân biệt

– Rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể

Các giai đoạn hưng cảm nhẹ và trầm cảm chủ yếu trong rối loạn lưỡng cực II cần được phân biệt với các giai đoạn rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể khi các giai đoạn rối loạn cảm xúc được coi là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể nhất định (ví dụ: vữa xơ động mạch, nhược giáp). Chẩn đoán này phải dựa trên cơ sở tiền sử, khám cơ thể và các xét ngiệm cận lâm sàng.

– Rối loạn cảm xúc do một chất

Rối loạn cảm xúc do một chất phân biệt với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu xuất hiện trong rối loạn lưỡng cực II do có một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc) được coi là nguyên nhân gây ra rối loạn cảm xúc. Các triệu chứng giống hưng cảm nhẹ có thể gặp trong trạng thái nhiễm độc hoặc cai ma tuý và cần được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một chất (ví dụ: một giai đoạn giống với giai đoạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện chỉ trong phạm vi trạng thái cai amphetamin, cần được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do amphetamin, có yếu tố trầm cảm, khởi phát trong phạm vi trạng thái cai).

Các triệu chứng giống như giai đoạn hưng cảm nhẹ có thể xuất hiện khi điều trị trầm cảm. Ví dụ: thuốc chống trầm cảm, sốc điện, liệu pháp ánh sáng. Như vậy, các giai đoạn này được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một chất (ví dụ: rối loạn cảm xúc do amitriptilin, có yếu tố hưng cảm, hoặc rối loạn cảm xúc do sốc điện có yếu tố hưng cảm). Chúng không được chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực II).

– Rối loạn trầm cảm chủ yếu

Rối loạn lưỡng cực II và bệnh trầm cảm đều có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Nhưng rối loạn lưỡng cực II có trong tiền sử có ít nhất 1 giai đoạn hưng cảm nhẹ (trầm cảm thì không có giai đoạn hưng cảm nhẹ).

– Loạn khí sắc

Loạn khí sắc có khí sắc giảm bền vững và một số triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm. Nhưng bệnh nhân không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

– Rối loạn lưỡng cực I

Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I cũng có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu và hưng cảm nhẹ. Nhưng các bệnh nhân này còn có một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.

Khi một bệnh nhân với chẩn đoán trước đó là rối loạn lưỡng cực II, biểu hiện một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, chẩn đoán sẽ được thay đổi là rối loạn lưỡng cực I.

– Khí sắc chu kỳ

Trong khí sắc chu kỳ, bệnh nhân có một số giai đoạn hưng cảm nhẹ và một số giai đoạn với các triệu chứng trầm cảm không thoả mãn các tiêu chuẩn cho giai giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Còn rối loạn lưỡng cực II có một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Các rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng.

Các bệnh này được đặc trưng bởi các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi thanh xuân, ngôn ngữ thanh xuân) xuất hiện khi không còn triệu chứng rối loạn cảm xúc rõ ràng. Sự phân biệt còn dựa vào tiền sử, các triệu chứng phối hợp và sự phát triển của bệnh trước đó.

3.7        Điều trị

3.7.1        Điều trị tấn công

Như phần định nghĩa, rối loạn lưỡng cực II được tạo thành từ các cơn trầm cảm chủ yếu phối hợp với cơn hưng cảm nhẹ. Do cơn trầm cảm nhẹ hầu như không ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt của bệnh nhân, do đó không cần phải điều trị. Như vậy điều trị tấn công rối loạn lưỡng cực II thật ra là điều trị cơn trầm cảm. Chỉ đặt vấn đề điều trị cho bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm nhẹ khi tình trạng hưng cảm gây thiệt hại cho bệnh nhân (tiêu quá nhiều tiền, hưng phấn tình dục nên dễ quan hệ tình dục bừa bãi…). Các bệnh nhân này sẽ được điều trị bằng thuốc chỉnh khí sắc như valproat, carbamazepin hoặc thuốc an thần mới như olanzapin (xem them phần điều trị khí sắc chu kỳ).

3.7.1.1       Thuốc chống trầm cảm

Sau khi kết thúc giai đoạn trầm cảm chủ yếu của rối loạn lưỡng cực II, bệnh nhân thường bắt đầu ngay một cơn hưng cảm nhẹ. Do vậy, phải kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc như valproat, carbamazepin, lithium… để điều trị các bệnh nhân này.

Có thể dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, chomipramin, tianeptin), đa vòng (mirtazapin) hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI). Cách dùng cụ thể từng thuốc xin xem ở phần điều trị rối loạn lưỡng cực I. Thời gian điều trị tấn công giống như trong điều trị cơn trầm cảm, thường là 8 tuần, sau đó chuyển sang điều trị củng cố.

3.7.1.2       Sốc điện

Sốc điện là một biện pháp điều trị rất an toàn và hiệu quả cho cơn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực II. Ngày nay, sốc điện vẫn được sử dụng rộng rãi có cải tiến dần (sốc điện dưới gây mê tĩnh mạch, sốc điện có tiền mê).

– Chỉ định

+ Bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát.

+ Bệnh nhân từ chối ăn uống.

+ Các trường hợp trầm cảm có loạn thần, căng trương lực.

+ Các trường hợp trầm cảm kháng thuốc.

+ Các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.

– Chống chỉ định

+ Trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não…

+ Trẻ em dưới 15 tuổi.

– Kỹ thuật làm

+ Có thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực.

+ Dùng dòng điện dạng xung, hiệu điện thế 80-120 vol.

+ Thời gian 0,5-1,5 giây, cường độ dòng điện vài mA.

– Số lần làm

+ Làm 8-12 lần.

+ Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày.

Sốc điện thường được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc để chống tái phát. Nên sử dụng sốc điện gây mê tĩnh mạch bằng propofon để hạn chế cơn co giật.

3.7.2        Điều trị củng cố

Điều trị củng cố được bắt đầu ngay sau khi giai đoạn điều trị tấn công kết thúc.

– Mục đích:

+ Chống tái phát.

+ Phục hồi chức năng.

– Phương pháp:

Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II cần được điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm phối hợp với thuốc chỉnh khí sắc. Liều thuốc chống trầm cảm và chỉnh khí sắc cần bằng 1/2 đến 2/3 liều thuốc trong giai đoạn tấn công. Với một số thuốc chống trầm cảm mới, liều thuốc củng cố cụ thể bằng liều tấn công.

Tất cả các bệnh nhân đều cần điều trị củng cố kéo dài suốt đời.

– Các lưu ý khi dùng thuốc chống trầm cảm:

+ Nếu bệnh nhân có hiện tượng đảo pha từ giai đoạn trầm cảm sang hưng cảm nhẹ thì phải tạm ngừng thuốc chống trầm cảm (chỉ còn dùng thuốc chỉnh khí sắc). Nếu cần, chúng ta cho thuốc an thần mới (olanzapin) để cắt cơn hưng cảm nhẹ. Khi cơn hưng cảm nhẹ đã qua, chúng ta lại sử dụng thuốc chống trầm cảm.

+ Với các bệnh nhân có cơn hưng cảm nhẹ trong quá trình điều trị bằng thuốc chống trầm cảm SSRI (fluoxetin, sertralin, paroxetin, citalopram…) thì nên thay bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, clomipramin) hoặc thuốc chống trầm cảm đa vòng (mirtazapin).